張燕

（河南省駐馬店市中醫(yī)院 駐馬店463000）

腹腔鏡在膽囊息肉、膽結(jié)石等膽囊手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，并成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有切口小、疼痛輕等特點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)外科、疼痛控制和麻醉學(xué)等研究的不斷深入和拓展，快速康復(fù)外科理論得到不斷的推廣和應(yīng)用，通過將具有循證依據(jù)的麻醉、外科和護(hù)理等學(xué)科相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行整合，優(yōu)化外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理路徑，可減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)機(jī)體早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后高效快速康復(fù)[1～2]。本研究旨在觀察快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2017 年10 月我院收治的110 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組55 例。對(duì)照組男32 例，女23 例；年齡35～59 歲，平均年齡（42.34±8.37）歲；膽囊結(jié)石40 例，膽囊息肉15 例。觀察組男34 例，女21 例；年齡36～59 歲，平均年齡（42.26±8.41）歲；膽囊結(jié)石43 例，膽囊息肉12 例。兩組患者的性別、年齡和疾病類型等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，可擇期進(jìn)行手術(shù)治療者；肝功能正常者；患者知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 需急診手術(shù)者；合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；近期并發(fā)胰腺炎、膽管炎、膽囊炎或膽管擴(kuò)張者；肝、腎功能異常者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者用藥方案、手術(shù)方案和麻醉方式等臨床治療方式相同。

1.4.2 對(duì)照組 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)宣教，包括手術(shù)方式、術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后并發(fā)癥等；術(shù)前半流質(zhì)飲食3 d，禁食12 h，禁水8 h，清潔灌腸，留置尿管與胃管。術(shù)中行全身麻醉處理，遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)后根據(jù)患者具體情況常規(guī)放置1～2 根引流管，血性液不足30 ml 時(shí)拔除；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，或根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑給予藥物止痛等；密切觀察傷口情況，肛門排氣后拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)；根據(jù)患者自身意愿和恢復(fù)情況指導(dǎo)術(shù)后下床活動(dòng)。

1.4.3 觀察組 給予快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前：進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教和術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，包括肺功能鍛煉、心理疏導(dǎo)、早期離床活動(dòng)的重要性和疼痛控制物理方法等；指導(dǎo)術(shù)前禁食6 h，禁水3 h，術(shù)前晚上口服5%葡萄糖800 ml，術(shù)前3 h 口服5%葡萄糖200 ml，無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，無需留置尿管和胃管。（2）術(shù)中：術(shù)中注意給予患者保暖，避免出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，手術(shù)室溫度保持在22～24 ℃，術(shù)中腹腔沖洗液溫度保持在37 ℃左右；術(shù)中適當(dāng)限制補(bǔ)液，晶體和膠體比例為3∶1，手術(shù)當(dāng)日輸液總量在2 000 ml 以下；不常規(guī)放置引流管，若患者術(shù)中滲血較多、炎性水腫明顯時(shí)可酌情放置引流管，并于術(shù)后48 h 患者病情穩(wěn)定后拔除。（3）術(shù)后：適合評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛情況遵醫(yī)囑給予物理或藥物鎮(zhèn)痛；患者清醒后指導(dǎo)咀嚼口香糖刺激唾液分泌及胃腸蠕動(dòng)；協(xié)助半臥位，術(shù)后6 h 指導(dǎo)進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)后1 d 指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)；術(shù)后6 h 鼓勵(lì)、協(xié)助患者下床活動(dòng)，結(jié)合具體情況逐步合理增加活動(dòng)量。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。（1）術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和輸液總量。（2）采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表在患者出院前調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，包括非常滿意（90～100 分）、滿意（70～89分）、不滿意（69 分及以下），滿意度=（非常滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）疼痛程度采用VAS 疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分值越高，疼痛越劇烈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛程度比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的輸液總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛程度比較

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛程度比較

組別 n 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h） 引流管拔除時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 輸液總量（L） VAS 評(píng)分（分）對(duì)觀照察組組5 55 5 3 25 1..4 60 4±±5 4..3 53 6 4 2..4 36 5±±1 0..0 73 5 3 1..7 64 5±±0 0..8 67 2 7 5..7 91 2±±1 0..2 92 2 1 82.8.9 73±±23.3.4 21 4 3..1 02 1±±0 0..5 33 7 t P 1＜9.01.4 05 5 1＜5.01.9 02 5 1＜7.08.1 05 5 1＜0.08.8 01 5 8＜.8 02.9 05 1＜5.05.3 02 5

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%（1/55）；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液3 例、膽瘺2 例，切口感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%（8/55）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

快速康復(fù)外科理念的實(shí)施需要營養(yǎng)師、外科醫(yī)師、專業(yè)護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師等諸多學(xué)科領(lǐng)域的人員協(xié)同作業(yè)[3]。在快速康復(fù)外科護(hù)理的實(shí)施中，根據(jù)圍術(shù)期重點(diǎn)的不同進(jìn)行不同的細(xì)致干預(yù)：（1）術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)全面的健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，可有效緩解患者的焦慮和緊張情緒，幫助患者調(diào)整生理狀態(tài)和心理狀態(tài)，降低術(shù)前機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使患者以良好的機(jī)體狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)[4]。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的目的在于清除腸腔內(nèi)容物，提供較大的手術(shù)視野，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；快速康復(fù)外科理念提倡術(shù)前無需常規(guī)留置尿管和胃管并清潔腸道，腸道準(zhǔn)備可增加機(jī)體發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)，不實(shí)施腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)后腸麻痹、腸管水腫和低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少術(shù)前生理刺激。（2）術(shù)中，快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)適當(dāng)限制液體輸入量，同時(shí)做好保暖工作，可避免低溫液體輸入機(jī)體后導(dǎo)致的心律失常、組織間液潴留、代謝性酸中毒、凝血障礙和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)中過多補(bǔ)液可增加心肺疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并影響胃腸功能的恢復(fù)。（3）術(shù)后疼痛護(hù)理中，鎮(zhèn)痛可提高止痛效果及患者早期下床活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)減少阿片類止痛藥物的使用量。相關(guān)研究指出[5～6]，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期給予進(jìn)食，可增加臟器血液循環(huán)量，促進(jìn)切口愈合，同時(shí)可刺激腸道蠕動(dòng)，維護(hù)腸道黏膜的正常功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腸道水腫和腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且不會(huì)增加切口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過早期指導(dǎo)患者咀嚼口香糖及進(jìn)食清流質(zhì)，可有效刺激唾液分泌，有助于刺激胃腸蠕動(dòng)，避免術(shù)后腸麻痹。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的輸液總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果顯著，可有效縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。