孫自超 孫永恒

（1 河南省濮陽仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 濮陽457100；2 河南省濮陽市人民醫(yī)院泌尿外科 濮陽457000）

腎盂結(jié)石為泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病，青壯年為其好發(fā)群體，患者癥狀表現(xiàn)為腰腹部絞痛、血尿、腹脹等，可并發(fā)尿路感染和梗阻，極大影響患者生命健康。因此，有效清除結(jié)石、防止結(jié)石進(jìn)一步增大及尿路感染發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量，為腎盂結(jié)石的主要治療目標(biāo)[1]。傳統(tǒng)開放取石術(shù)治療，雖取石效果肯定，但存在出血多、創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺陷。隨著近年來微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等術(shù)式在腎盂結(jié)石中的應(yīng)用逐漸增多，臨床證實(shí)，能在一定程度上避免傳統(tǒng)開放取石術(shù)的缺陷，利于改善患者預(yù)后[2]。基于此，本研究以我院收治腎盂單發(fā)結(jié)石患者為例，旨在進(jìn)一步分析不同取石術(shù)治療該病的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年2 月～2018 年3 月我院收治的腎盂單發(fā)結(jié)石患者103 例為研究對象，按治療術(shù)式不同，分為后腹腔鏡組52 例和經(jīng)皮腎鏡組51 例。后腹腔鏡組男28 例，女24 例；年齡20～69歲，平均（45.86±6.92）歲；結(jié)石位置：右側(cè)腎盂25例，左側(cè)腎盂27 例；結(jié)石直徑2.5～5.3 cm，平均（3.94±0.71）cm；伴有泌尿系感染14 例。經(jīng)皮腎鏡組男29 例，女22 例；年齡21～68 歲，平均（46.25±6.47）歲；結(jié)石位置：右側(cè)腎盂23 例，左側(cè)腎盂28例；結(jié)石直徑2.6～5.2 cm，平均（4.06±0.80）cm；伴有泌尿系感染13 例。兩組一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過靜脈腎盂造影、腹部B 超等檢查，確診為腎盂結(jié)石；均為單發(fā)結(jié)石；無手術(shù)禁忌；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并尿路感染及尿路梗阻者；既往存在患側(cè)腎手術(shù)史者；合并惡性腫瘤及心、肺、肝等臟器器質(zhì)性病變者。

1.3 治療方法

1.3.1 經(jīng)皮腎鏡組 予經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：全麻、截石位，在膀胱鏡輔助下朝患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管（規(guī)格F5）；留置尿管，將輸尿管導(dǎo)管固定牢固，改取俯臥位，于B 超輔助下以穿刺針（規(guī)格18 G）采取腎臟穿刺，達(dá)成后置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道到F19左右，置入Peel-Away 鞘創(chuàng)建通道，以氣壓彈道碎石機(jī)、腎鏡或鈥激光機(jī)實(shí)施碎石，而后取出碎石；必要時(shí)可再次施行穿刺，采取多通道碎石；術(shù)后置雙J 管和腎造瘺管。

1.3.2 后腹腔鏡組 予后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)：全麻、健側(cè)臥位，于腋后線的第12 肋下緣作長1.5 cm 左右切口，分離肌層及腰背筋膜，置入自制充氣球囊，約充氣600 ml 左右，擴(kuò)張后腹膜間隙；于腋前線肋緣下、髂嵴上分別置入0.5 cm、1.0 cm 套管，氣腹壓力維持在15 mm Hg 左右；以腔鏡器械將腎周筋膜打開，尋找到輸尿管，并沿著輸尿管朝上尋找到腎盂，盡可能朝腎竇位置分離腎盂，以電鉤切開腎盂，在必要時(shí)做Y 型切口；將體積較大結(jié)石取出，選用8 號吸痰管由套管置入到腎盂，并以生理鹽水清洗，沖出殘留小結(jié)石；術(shù)后置雙J 管，以4-0 可吸收縫線對腎盂切口施行縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況、結(jié)石清除情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后血紅蛋白降低值等。（2）記錄結(jié)石清除情況。（3）并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性出血、尿漏、發(fā)熱等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，無顯著性差異（P＞0.05）；后腹腔鏡組住院時(shí)間明顯短于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后血紅蛋白降低值均明顯低于經(jīng)皮腎鏡組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后輸血[例（%）] 術(shù)后血紅蛋白降低值（g/L）后腹腔鏡組52119.73±18.064.53±0.4873.35±13.141（1.92）4.92±1.28經(jīng)皮腎鏡組51116.82±17.686.25±0.91114.64±25.398（15.69）8.24±2.19 t/χ20.82612.03110.3944.5129.415 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組結(jié)石清除情況 后腹腔鏡組結(jié)石完全清除51 例，結(jié)石清除率為98.08%（51/52）；經(jīng)皮腎鏡組結(jié)石完全清除49 例，結(jié)石清除率為96.08%（49/51）。組間比較，無顯著性差異（χ2=0.000，P=0.986）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 后腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎盂結(jié)石為臨床多發(fā)疾病，病因較復(fù)雜，與機(jī)體代謝異常、飲食結(jié)構(gòu)與成分、尿路異物等多種因素相關(guān)。傳統(tǒng)常采用開腹腎盂切開取石術(shù)進(jìn)行治療，雖操作簡單、適應(yīng)證廣、手術(shù)成功率高，但對軟組織剝離范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[3]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等術(shù)式，被逐漸引入腎盂結(jié)石治療中，已逐漸取代開腹手術(shù)，成為腎盂結(jié)石重要的治療方法。其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)主要適用于不宜采取體外碎石及輸尿管鏡下取石的腎下盞結(jié)石、直徑＞2 cm 的鹿角形結(jié)石、直徑＞1.5 cm 的胱氨酸結(jié)石及直徑＜2 cm 但因腎結(jié)構(gòu)異常不宜采取輸尿管鏡取石與體外碎石者，具有較高結(jié)石清除率，治療效果肯定[4]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，由于術(shù)中通道通過腎皮質(zhì)，可對腎皮質(zhì)造成損傷，極易出現(xiàn)大出血；同時(shí)，操作過程中需灌注生理鹽水沖出結(jié)石，可增加外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)主要適用于性狀復(fù)雜、體積較大、質(zhì)地較硬的腎盂結(jié)石，有出血量少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)[5]。景中民等[6]研究報(bào)道，對腎盂結(jié)石患者采取后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)其康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較無顯著差異（P＞0.05），但后腹腔鏡組住院時(shí)間明顯短于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后血紅蛋白降低值及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于經(jīng)皮腎鏡組，P＜0.05。說明采取后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療不僅療效肯定，且具有創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)勢，效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。分析其原因，為后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)術(shù)中僅需切開腎盂，在取石后放入輸尿管支架管，而后縫合腎盂，未對腎實(shí)質(zhì)造成破壞，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)患者腎臟功能，減少大出血發(fā)生；同時(shí)，后腹腔鏡路徑具有術(shù)野較清晰、對腸道干擾少、感染易控制等特點(diǎn)，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少感染發(fā)生[7]。

綜上所述，對腎盂單發(fā)結(jié)石患者采取后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療不僅療效確切，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)勢，效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，值得臨床推廣。