陳飛 賀露露 王閃 杜太平

（1 河南省新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院 新鄉(xiāng)453000；2 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)453000）

肝癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，目前，治療主要采用開(kāi)腹肝切除手術(shù)，取得了良好的療效，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈、康復(fù)時(shí)間久等缺陷[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)已在臨床外科普遍應(yīng)用[2]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)而言，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)創(chuàng)傷小，遠(yuǎn)近期療效較好，但對(duì)肝癌患者免疫細(xì)胞功能的影響尚不明確。因此，本研究選取72 例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，旨在分析腹腔鏡下肝部分切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年12 月我院和新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的72 例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組36 例。觀察組男19 例，女17 例；年齡36～65 歲，平均年齡（50.48±6.45）歲；腫瘤直徑2.2～2.8 cm，平 均 腫 瘤 直 徑（2.51±0.12）cm；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)25 例，B 級(jí)11 例。對(duì)照組男16 例，女20 例；年齡35～64 歲，平均年齡（49.65±5.12）歲；腫瘤直徑2.2～2.8cm，平均腫瘤直徑（2.50±0.11）cm；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)26 例，B 級(jí)10 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑和Child-Pugh 分級(jí)等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院和新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為原發(fā)性肝癌的患者；術(shù)前7 d 白細(xì)胞數(shù)正常，體溫不超過(guò)37.5 ℃者；術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)者；知曉本研究并簽署同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期經(jīng)過(guò)免疫治療、放化療或輸血者；有嚴(yán)重代謝疾病或心、肺、腎功能不全者；有上腹部手術(shù)史者；有手術(shù)禁忌證者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)。操作如下：全麻，取仰臥位，于右上腹肋緣下作皮膚切口，逐層切開(kāi)，切除病變組織，電凝止血，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.4.2 觀察組 行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。操作如下：全麻，取仰臥位，于臍環(huán)上緣縱行切口（約1 cm）；經(jīng)切口置入超聲刀和腹腔鏡，在距肝臟病灶約2 cm 部位用超聲刀切斷肝實(shí)質(zhì)，電凝止血，引流；將已切除的肝實(shí)質(zhì)放入標(biāo)本袋內(nèi)，快速?gòu)难娱L(zhǎng)表皮切口內(nèi)取出。解剖第一肝門(mén)，若左外葉切除，則向左肝外分支游離門(mén)靜脈，先鈦夾夾閉，再切斷；若切除左半肝，則游離門(mén)靜脈左支與肝左動(dòng)脈，鈦夾夾閉尾狀葉支，離斷。解剖第二肝門(mén)，左外葉切除者，切斷肝胃韌帶，解剖肝靜脈韌帶，鈦夾夾閉近左肝靜脈，離斷；左半肝切除者，暴露肝左靜脈，鈦夾夾閉，離斷。電凝止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查是否有活動(dòng)性出血，出血者可用紗布覆蓋止血，放置腹腔引流管，取出已切除組織。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組的手術(shù)指標(biāo)。（2）兩組的近期療效。（3）兩組手術(shù)前后的細(xì)胞免疫功能變化。應(yīng)用酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血清白介素-6（IL-6）水平；采用流式細(xì)胞儀對(duì)外周血淋巴細(xì)胞亞群CD8+、CD4+和CD3+進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)胞免疫功能比較 術(shù)后1 d，兩組的TNF-α 和IL-6 均高于術(shù)前，CD8+、CD4+和CD3+水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后3 d，觀察組的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平與術(shù)前相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；對(duì)照組的TNF-α 和IL-6 水平較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；對(duì)照組CD8+、CD4+和CD3+水平較術(shù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組細(xì)胞免疫功能比較

表1 兩組細(xì)胞免疫功能比較

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＞0.05。

組別 n 時(shí)間 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CD8＋（%） CD4＋（%） CD3＋（%）觀察組36術(shù)前32.47±7.888.20±3.8228.24±4.0237.08±3.6157.86±4.10術(shù)后1 d60.99±18.6429.87±12.1424.69±3.5229.76±3.2153.58±3.81術(shù)后3 d33.12±7.14*#8.69±4.30*#27.28±4.75*#36.37±2.85*#57.92±3.98*#F 62.16889.9487.12555.94714.180 P 0.0000.0000.0010.0000.000對(duì)照組36術(shù)前33.10±8.128.28±3.9428.28±4.1036.98±3.8557.96±4.21術(shù)后1 d59.87±17.6830.12±11.4724.86±3.4830.01±3.2953.10±3.82術(shù)后3 d71.47±19.8644.62±17.5423.79±3.5228.96±3.0950.41±4.01 F 54.10879.47714.37958.30632.677 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

組別 n 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm）P觀對(duì)t察照組組3366 2360 05..60 2250..1440 47±±6191.67.524 1120 95..00 2764..4203 74±±8612..4454 4210.54.20..8490±100±4 1.82.142

2.3 兩組近期療效比較 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少于對(duì)照組，術(shù)后住院、開(kāi)始進(jìn)食和引流管放置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組近期療效比較

表3 兩組近期療效比較

組別 n 開(kāi)時(shí)始間（進(jìn)d食） 放引置流（管d） 用鎮(zhèn)量（痛m藥g）術(shù)時(shí)后間（住d院）對(duì)Pt觀察照組組3366 1420..0.340.5970±±502 00..6599 3760....4630 2150±±60 23..2218 1110 105.0.4.250.9210±44±9.3846.57 6190.6..030.1510±870±1.67.857

3 討論

肝切除是治療肝癌的主要方法，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)而言，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)在臨床治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式在腹腔鏡直視下聯(lián)合超聲刀操作，能充分切除病變組織，同時(shí)可有效減少相關(guān)組織的損傷[3～4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表明腹腔鏡下肝部分切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，具有良好的應(yīng)用前景。分析其原因主要在于手術(shù)過(guò)程中在臍環(huán)上緣縱行約1 cm 小切口作為手術(shù)器械入口，具有微創(chuàng)性，術(shù)中應(yīng)用超聲刀，切割精準(zhǔn)，操作靈活，可減少組織損傷。術(shù)后近期療效方面，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少于對(duì)照組，術(shù)后住院、開(kāi)始進(jìn)食和引流管放置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表明腹腔鏡下肝部分切除術(shù)術(shù)后疼痛輕微，康復(fù)快，預(yù)后良好。

CD8+、CD4+和CD3+是細(xì)胞免疫功能指標(biāo)，能準(zhǔn)確地反映出人體的免疫應(yīng)答水平。相關(guān)研究表明，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)不易徹底切除肝臟癌細(xì)胞，術(shù)后是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移取決于患者自身的細(xì)胞免疫功能，若術(shù)后細(xì)胞免疫功能處于正常水平，則可能清除或抑制殘余癌細(xì)胞；若術(shù)后細(xì)胞免疫功能水平異常，則可能失去細(xì)胞免疫監(jiān)控，造成殘留癌細(xì)胞復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[5～6]。此外，肝切除術(shù)會(huì)增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)免疫保護(hù)機(jī)制，手術(shù)創(chuàng)傷大會(huì)加重免疫抑制反應(yīng)，減少免疫因子釋放，造成免疫應(yīng)答遲緩和抗原識(shí)別力低下[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平與術(shù)前相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；對(duì)照組的TNF-α 和IL-6 水平較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；對(duì)照組CD8+、CD4+和CD3+水平較術(shù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。表明腹腔鏡下肝部分切除術(shù)對(duì)肝癌患者細(xì)胞免疫功能的影響輕微，進(jìn)一步體現(xiàn)了該術(shù)式微創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)。分析其原因主要是因?yàn)楦骨荤R下肝部分切除術(shù)切口小，人體黏膜屏障、皮膚和肌肉組織保留完整，可有效減少外源性病原體的侵入，同時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕微，術(shù)后恢復(fù)快，可減輕對(duì)免疫功能的抑制。綜上所述，原發(fā)性肝癌患者行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，且對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響小。