周宇 陳成亮 鄒士平 司文騰

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科Ⅰ 鄭州450052）

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見疾病，主要采用外科人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療，可有效矯正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。目前，人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)主要采用高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體與固定平臺假體置換，相對固定平臺假體而言，理論上高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體在低接觸應(yīng)力、高吻合度、低限制性等方面更符合膝關(guān)節(jié)活動生物學(xué)特性[1]。本研究探究了高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年2月收治的86 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43 例。觀察組男20 例，女23 例；年齡48～79 歲，平均年齡（62.75±6.14）歲；體質(zhì)量46～70 kg，平均體質(zhì)量（58.56±5.10）kg；左膝24 例，右膝19 例。對照組男20 例，女23 例；年齡46～79 歲，平均年齡（61.12±6.36）歲；體質(zhì)量46～71 kg，平均體質(zhì)量（59.47±5.03）kg；左膝23 例，右膝20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，均為單發(fā)；（2）首次進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻＜20°；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證者；（2）存在嚴(yán)重感染者；（3）全身其他部位出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；（4）膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前，肢體功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組均行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組采用固定平臺假體，觀察組采用高屈曲度旋轉(zhuǎn)平臺假體。

1.3.1 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后止血帶阻斷下肢血流，于膝關(guān)節(jié)正中作一切口，切開四頭肌肌腱愈合處與股內(nèi)側(cè)肌外側(cè)約0.5 cm處，繞過髕骨切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)清理。髕股外側(cè)韌帶切斷，髕骨向外側(cè)移位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)邊緣及關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅。股骨側(cè)髓內(nèi)截骨，脛骨平臺髓外定位截骨，成功截骨后，屈間隙測量，內(nèi)翻膝，髁間截骨，試模、測量、去除髕骨神經(jīng)支配，修整邊緣增生骨贅。若患者髕骨厚度＞22 mm，則需置換髕骨，若其厚度＜22 mm，應(yīng)去除髕骨表面軟骨。采用“無拇指試驗”確認(rèn)髕骨軌跡，沖洗血塊、骨碎屑，清潔骨小梁，并保持界面干燥無異物，安裝假體試模，并根據(jù)膝關(guān)節(jié)伸直位活動度與穩(wěn)定度選擇合適膝關(guān)節(jié)假體，調(diào)制骨水泥，采用聚甲基丙烯酸甲酯固定，置入膝關(guān)節(jié)假體，并利用聚乙烯襯墊，測試膝關(guān)節(jié)髕骨活動度，檢查是否存在膝關(guān)節(jié)彈響及軟組織擠壓等異常情況。對照組安裝固定平臺假體，觀察組安裝高屈曲度旋轉(zhuǎn)平臺假體。待骨水泥凝固后，清理多余水泥。解開止血帶，出血點止血，沖洗切口，放置引流管，縫合切口，低張度彈力繃帶包扎。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以止痛、抗感染治療，術(shù)后1～10 d 使用低分子肝素抗凝，術(shù)后2 d 拔除引流管，術(shù)后3～4 d 于助行器輔助下下地行走，術(shù)后3～4 周后嘗試棄拐正常行走。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、假體費用。（2）隨訪6個月，比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)活動度。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)（HSS）評分評估，滿分100 分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；膝關(guān)節(jié)活動度=最大膝關(guān)節(jié)被動屈曲度數(shù)－膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)與住院時間比較，無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組膝關(guān)節(jié)假體費用高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 術(shù)中（m出l）血量 手（術(shù)h時）間 ?。ㄔ篸時）間膝關(guān)節(jié)（假元）體費用觀察組43306.23±19.581.15±0.3520.49±5.473 500對照組43308.75±20.121.22±0.3619.69±6.112 500 χ20.5890.9140.6409.274 P 0.5580.3630.5240.000

2.2 兩組HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前，兩組HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，觀察組HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較

表2 兩組HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較

組別 n 術(shù)H前S S 評分（術(shù)分后）6 個月 術(shù)膝前關(guān) 節(jié)活動術(shù)度（后°6） 個月觀察組4339.86±8.4287.14±5.8581.25±12.31124.54±19.12對照組4338.97±7.5884.10±5.4180.68±11.47111.25±16.24 t 0.5152.5020.2223.474 P 0.6080.0140.8250.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）。其中1 例泌尿系統(tǒng)感染，對癥治療3 d 后痊愈；另外1 例出院5 個月后跌倒，致患側(cè)股骨假體近端骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后痊愈。對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%（4/43）。其中2 例切口處脂肪液化，對癥治療后切口一期愈合；關(guān)節(jié)僵硬1 例；手術(shù)切口延遲愈合1 例，對癥治療后切口一期愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

隨著膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展與成熟，如何提高患者置換后膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)良好功能，已成為臨床研究熱點。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體置換與固定平臺假體置換。研究發(fā)現(xiàn)[2]，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺人工膝關(guān)節(jié)假體從機制上來說更符合人體膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，在延長膝關(guān)節(jié)假體壽命上具有顯著優(yōu)勢。

高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體根據(jù)人體膝關(guān)節(jié)活動平臺設(shè)計的同時，又向后延長髕骨溝，增厚股骨后髁，內(nèi)襯向前方切削，并增加了模擬半月板裝置，可使膝關(guān)節(jié)功能得到更好重建[3]。吳廣鵬等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前屈曲度較好患者應(yīng)用高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體，術(shù)后屈曲度可達(dá)155°以上，即使自身屈曲條件不佳患者應(yīng)用該假體也比常規(guī)人工假體屈曲度要大。相關(guān)研究指出[5]，若想提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，行高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時需注意以下幾點：（1）手術(shù)操作者為技術(shù)嫻熟醫(yī)生，因熟練技巧可最大限度地發(fā)揮出假體安裝優(yōu)勢，進(jìn)而達(dá)到最佳效果；（2）術(shù)中必須徹底清除脛骨后方、股骨后髁骨贅，必要時可松解脛骨側(cè)后或股骨關(guān)節(jié)囊；（3）因假體主要根據(jù)患者屈伸時側(cè)副韌帶及其周圍組織張力維持平衡狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)確保軟組織張力平衡、屈伸間隙相等，以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少假體脫位事件發(fā)生[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較，無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組膝關(guān)節(jié)假體費用高于對照組（P＜0.05）。說明高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體與固定平臺假體在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，圍術(shù)期治療指標(biāo)相當(dāng)，但高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體費用略高，患者可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇合適假體。常乾坤等[7]在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺與固定平臺假體的療效比較中發(fā)現(xiàn)，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著提高患者膝關(guān)節(jié)活動度。本研究經(jīng)6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組HSS 評分及膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。說明高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。本研究術(shù)后觀察組僅有2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，且經(jīng)對癥治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性較高。綜上所述，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)活動度，并發(fā)癥少，安全性高，但費用略高，在患者經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下可首選高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。