彭程越

（河南省淮濱縣人民醫(yī)院骨科 淮濱464400）

脛骨中下段骨折為臨床常見骨折，多由高能量損傷引起，治療較為困難[1]。采用保守治療會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、畸形愈合等較多并發(fā)癥，故臨床治療常采用內固定術。切開復位鋼板內固定術可在直視下復位骨折，且手術時間短，但會損壞骨折端血供，易導致骨折不愈合。鎖定加壓鋼板內固定術是一種微創(chuàng)外科手術，可有效避免骨膜和軟組織損傷[2]。切開復位帶鎖髓內釘內固定術無需切開骨折端，可有效保護骨折端血供，促進骨折愈合[3]。本研究選取我院收治的92 例脛骨中下段骨折患者作為研究對象，分組比較了切開復位帶鎖髓內釘內固定術與鎖定加壓鋼板內固定術的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年8 月～2016 年8 月我院收治的92 例脛骨中下段骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組46例。對照組女20 例，男26 例；年齡25～76 歲，平均年齡（52.64±10.41）歲；致傷原因：車禍傷15 例，摔傷9 例，墜落傷9 例，砸傷13 例。觀察組女18 例，男28 例；年齡23～77 歲，平均年齡（51.94±10.08）歲；致傷原因：車禍傷17 例，摔傷8 例，墜落傷9 例，砸傷12 例。兩組患者的性別、年齡和致傷原因等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準 知情并簽署承諾書者；經(jīng)X 線和CT 檢查確診者；OTA 分型為43-A 型者。

1.3 排除標準 惡性腫瘤患者；免疫缺陷性疾病患者；病理性骨折患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用鎖定加壓鋼板內固定術治療?；颊呷⊙雠P位，喉罩全麻，內踝上方作一4 cm 左右切口，切開深筋膜，建立骨膜外潛行隧道（骨膜剝離器）；經(jīng)隧道將長度適合的鎖定鋼板導入，對骨折區(qū)域進行橋接；C 臂機透視明確鋼板和骨折端移位情況，牽引復位滿意后，采用加壓對復位進行維持；透視下鎖定鋼板遠端1 枚螺釘，近端鎖定孔位切開約0.5 cm，固定鋼板；最后沖洗并縫合切口。隨訪1 年。

1.4.2 觀察組 采用切開復位帶鎖髓內釘內固定術治療。患者取仰臥位，喉罩全麻，患肢屈膝90°，于髕韌帶前正中處作5 cm 左右一切口，切開皮膚及皮下組織，劈開髕韌帶，選擇進釘點（脛骨結節(jié)上內測1 cm 左右），開口擴髓，將主釘插入并調整，安裝定位器，鎖定鋼板遠端螺釘，透視檢查骨折端有無短縮、分離。若存在短縮或分離，用打拔器進行調節(jié)，安裝定位器，鎖定鋼板近端螺釘；內固定在位后，沖洗并縫合切口。隨訪1 年。

1.5 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組療效。（2）比較兩組手術指標，包括手術時間、切口長度、出血量和透視時間。（3）比較兩組術后骨折愈合情況。愈合標準：X 線片可觀察到骨折線模糊，骨折處存在連續(xù)骨痂；局部無縱向叩擊痛、壓痛及異?；顒?；外固定解除后，可在平地連續(xù)步行≥3 min，≥30 步，持續(xù)14 d 骨折處無變形現(xiàn)象。（4）用美國矯形外科足踝協(xié)會評分評估兩組踝關節(jié)功能。（5）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、應激性潰瘍和骨折畸形愈合。療效判定標準：X 線片顯示成角＜5°、解剖復位，雙側小腿等長，雙側踝關節(jié)伸屈度差＜10°，雙側膝關節(jié)屈曲度差≤20°為優(yōu)；X 線片顯示成角5°～10°，患肢縮短1 cm 以內，雙側踝關節(jié)伸曲度差10°～15°，雙側膝關節(jié)屈曲度差21°～35°為良；未達到上述標準為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 兩組的療效相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術指標比較 兩組的手術時間、切口長度和出血量相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；但觀察組的透視時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術指標比較

表2 兩組手術指標比較

組別 n 手（術mi時n）間 切（口cm長）度出（m血l）量 透（視m時in）間觀察組4653.49±7.857.85±1.0661.42±9.760.48±0.15對照組4651.58±8.177.59±0.9264.28±11.020.69±0.17 t 1.1431.2561.3186.282 P 0.2560.2120.1910.000

2.3 兩組骨折愈合情況比較 對照組的骨折愈合時間為（18.04±3.79）周，觀察組的骨折愈合時間為（18.67±3.92）周，兩組的骨折愈合時間相比較，差異無統(tǒng)計學意義，t=0.784，P=0.435＞0.05。

2.4 兩組AOFAS 評分比較 兩組的疼痛評分、功能評分、對線評分和AOFAS 總評分相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組AOFAS評分比較（分

表3 兩組AOFAS評分比較（分

組別 n 疼痛評分 功能評分 對線評分 總評分觀察組4632.25±1.5944.16±1.729.28±1.0285.69±2.85對照組4631.92±1.4343.87±1.699.08±0.9684.87±2.56 t 1.0450.8160.9681.452 P 0.2980.4170.3350.150

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨中下段軟組織薄、血供差，使其骨折后術中復位較為困難[4～5]。切開復位鋼板內固定術中將骨折端直接暴露，可在直視下對骨折進行復位，且手術時間短、技術要求低，臨床較為常用，但術中剝離軟組織較多，會破壞骨折端血供，術后出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥較多。治療骨折的生物學原則要求有限剝離骨折塊，細致暴露軟組織，并適當穩(wěn)定固定。鎖定加壓鋼板內固定術符合上述原則，經(jīng)皮插入鎖定鋼板創(chuàng)傷較小，可有效防止軟組織和骨膜損傷，保護骨折端血供，且可避免骨面與接骨板接觸，促進骨膜灌注，同時內固定系統(tǒng)穩(wěn)定性較高。此外，對骨折端進行彈性固定，組織應力較低，可保障肉芽組織的正常生長和分化，防止髕韌帶損傷[6]。

帶鎖髓內釘具有組織損傷小、操作簡單和患肢負重時間早等優(yōu)點，為臨床治療脛骨中下段骨折的常用手段。切開復位帶鎖髓內釘內固定術無需切開骨折端，可有效保護骨折端血供，其通過髓腔固定，屬彈性固定，幾乎不受彎曲應力，且遠近端均有固定螺絲，可有效避免骨折端旋轉、重疊，符合骨折內固定原理（即早期堅強內固定，中后期彈性固定），促進骨折愈合。陳剛等[7]研究表明，脛骨骨折患者采用交鎖髓內釘和鎖定加壓鋼板內固定治療，均無骨折延遲愈合或愈合不良發(fā)生，療效顯著。

本研究結果顯示，兩組的療效、手術時間、切口長度、出血量、骨折愈合時間、AOFAS 評分和并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。表明切開復位帶鎖髓內釘內固定術與鎖定加壓鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折患者，均具有創(chuàng)傷小和出血量少的優(yōu)點，可促進骨折愈合，改善踝關節(jié)功能，療效顯著，安全性高。而觀察組透視時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，提示切開復位帶鎖髓內釘內固定術的透視時間更短。分析其原因在于，切開復位帶鎖髓內釘內固定術可防止骨折處發(fā)生重疊、縮短、分離等，并確保骨皮質完整，進而可有效縮短透視時間。綜上可知，切開復位帶鎖髓內釘內固定術與鎖定加壓鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折患者，均具有創(chuàng)傷小和出血量少的優(yōu)點，可促進骨折愈合，改善踝關節(jié)功能，療效顯著，安全性高，但切開復位帶鎖髓內釘內固定術的透視時間更短。