李沐巖

（河南省鄭州頤和醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 鄭州450047）

外傷性脾破裂是臨床多發(fā)的腹部臟器損傷性疾病，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[1]。目前，臨床治療外傷性脾破裂患者通常采用脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、部分切除術(shù)和脾修補(bǔ)術(shù)等保留脾臟術(shù)式，但嚴(yán)重外傷性脾破裂患者通常無(wú)法行保脾手術(shù)，需采用脾切除術(shù)[2]。脾臟作為人體重要免疫器官之一，切除后嚴(yán)重降低機(jī)體免疫功能，還可能引發(fā)脾切除后兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥，影響病情恢復(fù)及預(yù)后改善。近年來(lái)，大網(wǎng)膜自體脾片種植術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，可有效保留脾臟，且取得一定效果，受到臨床關(guān)注。本研究選取我院52 例嚴(yán)重外傷性脾破裂患者，分組探討大網(wǎng)膜自體脾片種植聯(lián)合常規(guī)脾切除術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2018 年7 月我院收治的52 例嚴(yán)重外傷性脾破裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組26 例。對(duì)照組女10 例，男16 例；年齡16～68 歲，平均年齡（44.81±8.15）歲；受傷至入院時(shí)間1～15 h，受傷至入院平均時(shí)間（4.71±1.36）h；致傷原因：4 例墜落傷，14 例車(chē)禍傷，8 例腹部鈍器傷；脾破裂分級(jí)：Ⅲ級(jí)17 例，Ⅳ級(jí)9 例。觀察組女9 例，男17 例；年齡17～67 歲，平均年齡（45.36±7.80）歲；受傷至入院時(shí)間0.7～15 h，受傷至入院平均時(shí)間（4.53±1.22）h；致傷原因：5 例墜落傷，12 例車(chē)禍傷，9 例腹部鈍器傷；脾破裂分級(jí)：Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)7 例。兩組患者的性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、致傷原因和脾破裂分級(jí)等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為嚴(yán)重外傷性脾破裂的患者；脾破裂分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；具備手術(shù)指征者；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；既往伴有免疫功能低下者；合并心、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重異常者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)脾切除術(shù)。術(shù)前，進(jìn)行CT、B 超等影像學(xué)及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查；氣管插管全麻或硬膜外麻醉，于腹左側(cè)直肌作切口，進(jìn)入腹腔，為控制出血需立即捏緊脾蒂，用生理鹽水沖洗腹腔，將積血清除干凈。探查、明確是否伴有其他腹部臟器損傷，對(duì)脾周韌帶游離后檢查脾臟，明確其具體損傷情況，選擇可靠、合理的術(shù)式。若損傷不規(guī)則，無(wú)法保留脾臟，則采取常規(guī)脾臟切除術(shù)；若損傷相對(duì)規(guī)則，且可保留部分脾臟，則采取部分脾臟切除術(shù)。

1.4.2 觀察組 采用大網(wǎng)膜自體脾片種植聯(lián)合常規(guī)脾切除術(shù)治療。常規(guī)脾切除術(shù)操作方法同對(duì)照組。大網(wǎng)膜自體脾片種植操作方法：術(shù)前，備制1.25 萬(wàn)U肝素+16 萬(wàn)U 慶大霉素+1 000 ml 生理鹽水作為脾臟組織保存液，液溫4 ℃；切除脾臟組織后，將其立即置入保存液內(nèi)，并全面檢查，選擇未損傷、組織結(jié)構(gòu)完好部位作為脾片種植供體，需切除脾臟組織≥1/3，將包膜小心剝離，裁剪選定部位組織，其體積規(guī)格：厚度0.5 cm，寬度1.0～1.5 cm，長(zhǎng)度2.0～2.5 cm，通常需裁剪15～20 片，脾片裁剪完成后重新放置于保存液中，漂洗備用；將大網(wǎng)膜提出、展平，于其前層剪小孔，并在大網(wǎng)膜上妥善固定裁剪脾片，需注意不可損傷網(wǎng)膜血管，并最大程度地保障脾片營(yíng)養(yǎng)供給充分；折疊大網(wǎng)膜，于脾組織上覆蓋后縫閉，沖洗腹腔，并于脾窩內(nèi)放置種植脾片大網(wǎng)膜。

1.5 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后2 周，觀察觀脾臟組織種植成活情況。（2）兩組術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時(shí)的細(xì)胞免疫（CD3+、CD4+/CD8+）和體液免疫指標(biāo)[免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM]水平。（3）兩組術(shù)后切口感染情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組種植脾臟組織成活情況 術(shù)后2 周，經(jīng)多普勒超聲掃描檢查顯示，觀察組中25 例患者種植脾臟組織顯影良好，可見(jiàn)清晰、濃密的種植脾片影，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診確認(rèn)種植脾片成活，成活率為96.15%（25/26）。

2.2 兩組術(shù)后細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)水平比較觀察組術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時(shí)的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 和IgM 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)水平比較

表1 兩組術(shù)后細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)水平比較

時(shí)間 組別 n CD3（+%） CD4+/CD8+ IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L）術(shù)后2 周 觀察組2655.29±3.821.27±0.120.76±0.187.01±1.131.04±0.16對(duì)照組2652.08±4.031.14±0.100.58±0.216.15±1.020.85±0.14 t 2.9484.2443.3182.8814.557 P 0.0050.0000.0020.0060.000術(shù)后4 周 觀察組2663.74±4.191.82±0.201.08±0.279.16±2.241.55±0.31對(duì)照組2657.02±3.961.28±0.150.69±0.306.88±2.011.00±0.22 t 5.94411.0144.9273.8637.378 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組術(shù)后切口感染情況比較 術(shù)后，觀察組發(fā)生切口感染1 例，發(fā)生率為3.85%（1/26）；對(duì)照組發(fā)生切口感染3 例，發(fā)生率為11.54%（3/26）。兩組間相比較，觀察組的術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.271，P=0.603＞0.05。

3 討論

外傷性脾破裂通常是因間接或直接暴力因素導(dǎo)致，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腹部閉合性損傷中外傷性脾破裂高達(dá)20%～40%[3]。既往臨床認(rèn)為，脾臟主要功能為存儲(chǔ)和過(guò)濾血液，不屬于生命必需臟器。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)脾臟是機(jī)體重要的免疫器官之一，含有大量巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在抗感染和免疫調(diào)節(jié)方面具有重要作用[4]。

目前，由于嚴(yán)重外傷性脾破裂患者的損傷及病情程度比較復(fù)雜和嚴(yán)重，多數(shù)患者需進(jìn)行部分脾臟切除術(shù)或常規(guī)脾切除術(shù)，可成功挽救患者生命，但切除術(shù)后機(jī)體免疫功能無(wú)法有效恢復(fù)，極易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，影響病情恢復(fù)及預(yù)后改善[5]。因此，本研究中觀察組對(duì)嚴(yán)重外傷性脾破裂患者的治療在常規(guī)脾切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了大網(wǎng)膜自體脾片種植術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組的種植脾片成活率高達(dá)96.15%。大網(wǎng)膜自體脾片種植術(shù)是目前臨床開(kāi)展最為廣泛的自體移植術(shù)，操作性強(qiáng)。該術(shù)式裁剪切除自體脾臟組織中無(wú)損傷、組織結(jié)構(gòu)完好的部分，用大網(wǎng)膜固定，放置于脾窩內(nèi)，有助于提高脾片成活率，有效保留脾臟組織。同時(shí)，大網(wǎng)膜具有豐富的血供，可保障脾片種植后血管恢復(fù)再生，妥善固定則可明顯減少脾組織移動(dòng)現(xiàn)象的發(fā)生，且于脾窩放置移植脾片大網(wǎng)膜，可避免其接觸腸管，防止或減少腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

脾臟是機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫的中心，因此，本研究將體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)作為重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，IgG、IgM 和IgA 是反映體液免疫情況的常用指標(biāo)；CD3+是總T 細(xì)胞標(biāo)志，CD4+/CD8+值可有效反映機(jī)體免疫功能[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時(shí)的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。可見(jiàn)大網(wǎng)膜自體脾片種植聯(lián)合常規(guī)脾切除術(shù)應(yīng)用于治療嚴(yán)重外傷性脾破裂患者，術(shù)后機(jī)體免疫功能恢復(fù)較好。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率僅為3.85%，可見(jiàn)大網(wǎng)膜自體脾片種植聯(lián)合常規(guī)脾切除術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生率低。需注意的是，術(shù)中操作需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，確認(rèn)脾片固定穩(wěn)妥，并將其置入脾窩，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有效保障手術(shù)安全性。綜上所述，大網(wǎng)膜自體脾片種植聯(lián)合常規(guī)脾切除術(shù)治療嚴(yán)重外傷性脾破裂患者，種植脾片成活率高，術(shù)后免疫功能恢復(fù)較好，切口感染發(fā)生率低。