李國強

（河南省長葛市中醫(yī)院外一科 長葛461500）

膽總管結石為臨床常見疾病，受多種因素影響，如術中結石殘留、機械刺激、膽管感染、膽汁淤積、年齡、結石大小、結石數(shù)量、日常飲食重油膩、家族病史等，膽總管結石術后有較高的復發(fā)率，因術后結石復發(fā)再手術率高，嚴重影響患者的身心健康，增加醫(yī)療負擔，如何降低術后復發(fā)率、減少結石殘留和并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床研究的重點方向[1～2]。本研究以我院收治復發(fā)性膽總管結石患者為例，旨在觀察腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合術中膽道鏡治療復發(fā)性膽總管結石的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年10 月～2017 年10 月收治的116 例復發(fā)性膽總管結石患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58 例。對照組男18 例，女40 例；年齡53～71 歲，平均（58.96±7.55）歲；結石數(shù)量2～4 枚，平均（2.17±0.54）枚；結石直徑0.6～1.8 cm，平均（1.32±0.21）cm；伴明顯腹痛者57 例，黃疸者10 例，發(fā)熱者10例。觀察組男20 例，女38 例；年齡52～72 歲，平均（58.85±7.61）歲；結石數(shù)量2～4 枚，平均（2.20±0.51）枚；結石直徑0.7～1.9 cm，平均（1.29±0.36）cm；伴明顯腹痛者58 例，黃疸者11 例，發(fā)熱者12例。兩組一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：均經膽管造影明確診斷為復發(fā)性膽總管結石；膽管內徑正常，無狹窄，無出血、糜爛等癥狀；十二指腸乳頭功能正常者；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并梗阻性化膿性膽囊炎者；伴有急性膽源性胰腺炎者；泥沙樣結石者；合并膽道腫瘤、胰腺腫瘤者；合并肝、腎功能異常者；合并心、肺疾病者；無法耐受手術治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予內鏡下乳頭球囊擴張術治療，完善術前準備，開放靜脈通路，術前給予東莨菪堿20 mg 靜脈滴入，咪唑安定0.05 mg/kg 靜脈注射，經膽管造影確認結石位置、大小、數(shù)量，將球囊擴張導管沿著導絲置入膽總管遠端及壺腹部，注入稀釋后的造影劑，于透視下觀察球囊充盈完全后保持壓力2 min，隨后放松30 s，重復1 次壓力保持和放松，觀察到膽汁流出后，使用取石網籃取出結石，對直徑較大無法直接取出者，可先使用機械碎石網籃進行碎石后再取出，取石結束后給予放置鼻膽管進行引流。

1.3.2 觀察組 予腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合術中膽道鏡治療。完善術前準備，協(xié)助患者取頭高腳低位，予全麻、氣管插管，采用四孔法置入腹腔鏡后，探查腹腔，超聲刀分離粘連，逐步分離Calot 三角、夾閉膽囊管、電凝阻斷膽囊動脈、游離十二指腸韌帶，確認膽總管位置后于前臂縱向切開膽管進行探查，隨后置入膽道鏡，使用取石網籃將結石拖至切開處，對于直徑較大的結石，可先拔出劍突位置的Trocar，直接從膽道切開處使用取石鉗進行取石，確認結石取凈后置入適合型號的T 管進行引流，縫合膽管，注水確認無膽漏后放置腹腔引流管。兩組術后均給予積極的抗感染、解痙等處理。

1.4 觀察指標 比較兩組相關臨床指標、并發(fā)癥及復發(fā)情況。（1）相關臨床指標包括手術時間，術后肛門排氣時間，住院時間，術后24 h 內血清淀粉酶、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)等。（2）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪半年，觀察復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以表示，行t 檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較 兩組手術時間、術后CRP 及白細胞計數(shù)比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、血清淀粉酶水平、住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組相關臨床指標比較

表1 兩組相關臨床指標比較

組別 n 手術時間（min） 術后肛門排氣時間（h） 血清淀粉酶（U/L） CRP（mg/L） 白細胞計數(shù)（109/L） 住院時間（d）對照組58129.77±18.3039.58±11.6533.41±6.427.82±2.377.50±1.4411.62±1.56觀察組58131.29±22.5632.43±10.4726.59±5.397.69±2.157.38±1.538.24±1.49 t 0.3983.4766.1960.3030.43511.933 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；隨訪半年，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石的手術治療方法臨床常見有腹腔鏡下膽總管探查、開腹膽總管探查、內鏡下乳頭球囊擴張術、內鏡下乳頭括約肌切開取石術、T 管引流等，多數(shù)患者手術治療后癥狀均可得到解除，部分患者有并發(fā)癥，如結石殘留或復發(fā)、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等，其中結石復發(fā)為臨床常見的遠期并發(fā)癥[3～4]。隨著內鏡診療技術水平的不斷提高，經內鏡下乳頭括約肌切開取石術、乳頭球囊擴張術逐漸成為膽總管結石的重要治療手段，但有研究認為[5～6]，這兩種術式容易破壞Oddi 括約肌的功能導致膽總管十二指腸壓和Oddi 括約肌基礎壓力消失、膽管黏膜炎癥、膽道積氣等病理變化的發(fā)生，改變膽道動力學，增加膽道內β-葡萄糖醛酸糖苷酶的產生，增加急性胰腺炎及結石再次復發(fā)的風險。腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合術中膽道鏡的使用，可獲得較為立體的手術視野，但在手術操作過程空間較為狹小，需仔細操作，以獲得滿意的操作空間和手術視野，手術時間相對較長；術中使用超聲刀分離粘連，組織離斷準確率高，止血效果好，具有明顯的微創(chuàng)性，術后并發(fā)癥少，恢復快[7～8]。本研究結果顯示，兩組手術時間、術后CRP 及白細胞計數(shù)比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、血清淀粉酶水平、住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率明顯低于對照組，P＜0.05。與許俊峰等[9]研究結果相似。綜上所述，復發(fā)性膽總管結石患者給予腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合術中膽道鏡治療綜合療效更佳，術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低，臨床價值顯著。