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        長期照護醫(yī)養(yǎng)結合的老年多器官功能不全綜合征患者死亡危險因素分析

        2019-05-29 10:40:50牟鑫黃海華李明秋陳慶宏
        中華老年多器官疾病雜志 2019年5期
        關鍵詞:醫(yī)養(yǎng)器官肺部

        牟鑫,黃海華,李明秋,陳慶宏

        (長江大學附屬江漢油田總醫(yī)院老年醫(yī)學科,潛江 433121)

        醫(yī)養(yǎng)結合長期照護是指具有一定醫(yī)療、護理水平的醫(yī)養(yǎng)結合機構為患病失能老年人提供日常生活照料和醫(yī)療康復護理服務,力求使老年人得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護、疾病治療甚至臨終關懷,這有助于滿足高齡或患病老年人的醫(yī)療與養(yǎng)老的多重需求。醫(yī)養(yǎng)結合長期照護的老年人特點為年老體弱、患有多種慢性疾病和老年綜合征,且大多因患多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)而死亡。MODSE是老年醫(yī)學中一種常見的臨床危重癥,其發(fā)病率和病死率高[1],因此,日益受到重視。目前,醫(yī)養(yǎng)結合長期照護的老年人患MODSE的特點及導致其死亡的危險因素至今鮮見報道。因此,本研究通過收集長江大學附屬江漢油田總醫(yī)院老年醫(yī)學科醫(yī)養(yǎng)結合的老年人群臨床資料,對上述問題作以分析,以便對該類老年人群MODSE的早期監(jiān)測和臨床干預提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        收集2012年1月至2018年7月在本院老年醫(yī)學科以醫(yī)養(yǎng)結合形式住院的MODSE患者107例,男性66例,女性41例,年齡67~98(75.0±9.2)歲。根據(jù)患者發(fā)病后第28天[2]的轉歸情況分為存活組34例和死亡組73例。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)長期照護的老年人。排除標準:(1)疾病終末期MODSE;(2)病重放棄治療;(3)住院期間,患者由于各種原因自行出院;(4)臨床資料不全。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽訂知情同意書。

        1.2 方法

        1.2.1 資料收集 包括一般臨床資料及腦功能Glasgow昏迷量表評分、吞咽困難分級量表評分、急性生理與慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、肺部感染評分等。

        1.2.2 診斷標準 MODSE診斷標準采用王士雯等[2]于2003年提出的《老年多器官功能不全綜合征診斷標準(試行草案)》。心功能不全診斷標準參照中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會制訂的慢性心力衰竭診斷診療指南[3]。其他器官功能不全均采用最新頒布的診療指南。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        2 結 果

        2.1 2組患者一般資料比較

        2組患者下列一般資料比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01;表1)。

        表1 2組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical data between 2

        PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide.1 mmHg=0.133 kPa.

        2.2 2組患者患慢性疾病及相關評分比較

        2組患者基礎疾病≥4種、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、慢性心力衰竭、腦血管病、糖尿病、癡呆與認知功能障礙、肺部感染評估量表≥6分、Glasgow昏迷量表評分、APACHE Ⅱ≥25分、吞咽困難分級量表≤4分等占比比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

        2.3 2組患者不同器官功能不全發(fā)生率比較

        存活組患者肺、心、腎、腦、胃腸功能不全、凝血功能障礙、肝功能障礙發(fā)生率依次為44.1%(15例)、32.4%(11例)、26.5%(9例)、55.9%(19例)、58.8%(20例)、35.3%(12例)和17.6%(6例),死亡組上述指標比例依次為87.7%(64例)、75.3%(55例)、84.9%(62例)、80.8%(59例)、80.8%(59例)、52.1%(38例)和28.0%(24例)。與存活組比較,死亡組患者肺、心、腎、腦、胃腸功能不全發(fā)生率顯著上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而凝血功能障礙、肝功能障礙發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.4 影響MODSE患者死亡的多因素Cox回歸分析

        將2組患者在單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Cox回歸分析,結果顯示,年齡、器官功能不全數(shù)、APACHE Ⅱ評分、Glasgow昏迷量表評分、肺部感染評分、COPD、慢性心力衰竭、腦血管病、低血清白蛋白是影響長期照護醫(yī)養(yǎng)結合的MODSE老年患者死亡的獨立危險因素(P<0.05;表3)。

        3 討 論

        以醫(yī)養(yǎng)結合形式住院的長期照護老年人大多患有糖尿病、高血壓、腦血管病、心臟病等多種慢性疾病,同時患有癡呆與認知障礙、老年衰弱癥、肌少癥、吞咽困難、譫妄、多重用藥等老年綜合征[4]。多種器官慢性基礎疾病使器官功能減退,并處于衰竭的臨界狀態(tài),在某些小的應激事件刺激下即可影響某一個或者更多器官的功能,并導致連鎖反應,繼而發(fā)生多器官功能衰竭[5]。MODSE在老年人群中發(fā)病率高,病情兇險,病死率高,是導致老年人死亡的重要原因之一[6]。因此,早期預測MODSE的危險因素,并對疾病進行早期監(jiān)測和臨床干預,是降低MODSE發(fā)病率和死亡率、提高老年人生活質量的關鍵。

        表2 2組患者慢性疾病情況及相關評分比較Table 2 Comparison of chronic diseases between two groups

        COPD:chronic obstructive pulmonary disease;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.

        表3 影響MODSE患者死亡的多因素Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox logistic regression analysis of MODSE patients′ death

        MODSE:multiple organ dysfunction syndrome;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ;COPD:chronic obstructive pulmonary disease.

        本研究單因素分析結果顯示,患MODSE的醫(yī)養(yǎng)結合長期照護的老年人死亡組與存活組相比,在年齡、器官功能不全數(shù)、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)、血清血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、血尿素氮及Glasgow昏迷量表評分和APACHEⅡ評分方面差異均具有統(tǒng)計學意義。綜合分析認為,長期照護的老年人發(fā)生MODSE,是因此類人群高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等導致了貧血和低蛋白血癥,而這可能是誘發(fā)MODSE發(fā)病的基礎[7],在某些小的應激事件刺激下,如感染、外傷、用藥或治療不當,即出現(xiàn)連鎖反應,進而影響心、肺、腦、腎功能,發(fā)生多器官功能衰竭。有研究表明[8],老年人各器官慢性疾病使循環(huán)代償能力明顯減退,在低灌注、感染或組織損傷等作用下,大量細胞因子(如腫瘤壞死因子、白細胞介素)及炎癥介質(如前列腺素、血小板凝集素等)釋放至微循環(huán),發(fā)生全身炎癥反應綜合征,從而使微血管舒縮功能紊亂、血流淤積、血細胞聚集和微血栓形成,最終引起組織細胞缺血、缺氧、壞死。因此,提高長期照護的老年人免疫功能和營養(yǎng)狀況,控制基礎疾病是防治MODSE關鍵之一。

        根據(jù)MODSE發(fā)病的危險因素分析,本研究結果表明基礎疾病≥4種、肺部感染評估≥6分、APACHEⅡ≥25分、吞咽困難分級量表≤4分的MODSE患者死亡率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計99%的MODSE患者發(fā)病前患有1種以上的基礎疾病,其中多數(shù)MODSE患者患有2種或3種疾病,而有些患者最多患有9種疾病[9]。感染特別是肺部感染是MODSE的首要發(fā)病誘因,加上MODSE的衰竭器官以肺、心、腦、腎最為常見,而首發(fā)衰竭的器官又以肺居首位,因此學術界提出了MODSE的肺啟動學說[10],包括直接啟動方式和間接啟動方式。從本研究的結果來看,醫(yī)養(yǎng)結合長期照護的老年人發(fā)生MODSE的主要方式是由于肺部感染或吞咽困難導致的誤吸,進而出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。因此,一旦存在肺部感染等MODSE誘發(fā)因素,在積極治療原發(fā)病的同時,還應積極保護各重要器官的功能,早期預防MODSE的發(fā)生[11]。本研究通過多因素Cox回歸分析也證實高齡、器官功能不全數(shù)、APACHEⅡ評分、Glasgow評分、肺部感染評分、COPD、慢性心力衰竭、腦血管病、低血清白蛋白是影響MODSE患者死亡的危險因素。

        以醫(yī)養(yǎng)結合形式住院的長期照護的老年人是一個特殊群體,可能同時患有多種慢性疾病和老年綜合征,這類人群的特點是年老體弱、器官老化、胃腸功能差、營養(yǎng)不良、免疫功能低下,極小的外部不良刺激即可誘發(fā)MODSE[12,13]。因此,要積極加強老年綜合評估,尋找衰弱的靶器官和潛在風險,最大限度提高和恢復患者的衰弱器官的功能狀態(tài),防止出現(xiàn)MODSE,以提高老年人生活質量。

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