王春 白嚴(yán)峰

【摘要】總結(jié)一例中年急性心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴致創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的護(hù)理。根據(jù)患者三次住院的病情特征及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理問(wèn)題特點(diǎn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，我們采取了針對(duì)性的多方式心理護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性的追蹤隨訪。16個(gè)月余，通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患及家屬的共同努力，患者恐懼心理消除、睡眠良好，回歸正常工作生活。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；交感風(fēng)暴；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.12..02

交感風(fēng)暴又稱(chēng)心臟電風(fēng)暴，是指24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動(dòng)過(guò)速（后簡(jiǎn)稱(chēng)室速）或心室顫動(dòng)（后簡(jiǎn)稱(chēng)室顫），可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即電復(fù)律或電除顫等救治的急性危重性癥候群[1]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指?jìng)€(gè)體對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和（或）延長(zhǎng)的反應(yīng)[2]。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)交感風(fēng)暴起病急驟、病情兇險(xiǎn)，需要反復(fù)快速電除顫，對(duì)患者而言是一強(qiáng)烈的惡性刺激，易造成PTSD，嚴(yán)重者無(wú)法回歸社會(huì)。我院成功救治一例AMI并發(fā)交感風(fēng)暴致PTSD的患者，引導(dǎo)其回歸正常社會(huì)生活，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，因陣發(fā)性胸悶、胸痛10余天，暈厥1次于2017年2月25日入院。既往體健，居民醫(yī)保，家庭支持良好?；颊?0時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，自行清醒后至我院檢查，急診心電圖示室速，血壓測(cè)不出，予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。當(dāng)日17：30再發(fā)室速，予鹽酸胺碘酮注射液泵入后轉(zhuǎn)為竇性心律。03～06患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)室速，給予電除顫3次；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）期間，頻發(fā)室速，約數(shù)分鐘一次，予電除顫2次；03～08患者強(qiáng)烈要求由ICU轉(zhuǎn)入我區(qū)，精神高度緊張、強(qiáng)烈驚恐狀態(tài)，入睡困難，易怒，自訴夢(mèng)中反復(fù)被電擊，過(guò)度警覺(jué)除顫儀等搶救設(shè)備，擔(dān)心其異常放電。根據(jù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為電除顫并發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀（PCL-C）評(píng)分60分，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分63.75分?；颊咄黹g再發(fā)室速，予3次電除顫。電除顫期間均配合使用抗心律失常、鎮(zhèn)靜等藥物。03～20患者心臟相關(guān)病情好轉(zhuǎn)，出院?；颊呱钭岳砟芰υu(píng)分84分（總分≥60分，評(píng)定為生活基本自理），但是拒絕生活自理，過(guò)分依賴(lài)別人的幫助，依賴(lài)助睡眠藥物。2018年2月因探望生病的親屬后自覺(jué)胸悶不適、失眠一周再次入院治療，生命體征正常，常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。患者自訴可以進(jìn)行3～4公里的步行體育鍛煉，但是對(duì)外出工作存在恐懼心理，擔(dān)心受到傷害，無(wú)法勝任，鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物劑量減半。2018年6月患者因自覺(jué)全身乏力、胸悶不適第三次入院，生命體征正常，治療同前。出院后患者睡眠逐漸轉(zhuǎn)好，偶爾使用鎮(zhèn)靜安眠藥，后外出從事輕體力工作，回歸正常社會(huì)生活。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理；根據(jù)病情加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，關(guān)注主訴及生命體征、心電圖的變化，必要時(shí)備好搶救車(chē)、除顫儀等搶救設(shè)備；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物療效及副作用；做好心臟專(zhuān)科相關(guān)健康教育。

2.2 心理護(hù)理

該患者年紀(jì)輕，既往體健，面對(duì)突如其來(lái)的打擊、生命威脅，產(chǎn)生恐懼、緊張、不安等負(fù)性情緒，再加上多次電風(fēng)暴除顫的惡性刺激，使患者心理處于高度應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激狀態(tài)又會(huì)使交感神經(jīng)繼續(xù)過(guò)度興奮，促使交感風(fēng)暴的發(fā)作[4]，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)PTSD，影響治療預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，心理干預(yù)必須和臨床治療護(hù)理同步進(jìn)行，并追蹤至患者最終回歸正常社會(huì)生活后。

2.2.1 關(guān)注環(huán)境設(shè)備，減少負(fù)面刺激

第一次住院期間安置患者于搶救室，因反復(fù)除顫后不能正確對(duì)待監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等搶救設(shè)備，對(duì)儀器設(shè)備報(bào)警聲產(chǎn)生高度恐懼心理，害怕除顫儀異常放電，故將除顫儀、搶救車(chē)隱匿于床簾后，便于取用且避開(kāi)患者視線范圍。同時(shí)合理調(diào)節(jié)儀器的報(bào)警限，避免儀器設(shè)備觸發(fā)患者的創(chuàng)傷性體驗(yàn)。根據(jù)患者的病情康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑，盡早撤除相關(guān)的儀器設(shè)備，轉(zhuǎn)至普通病房，擺脫創(chuàng)傷性環(huán)境、避免進(jìn)一步刺激。限制人員探陪，避免他人情緒變化給患者帶來(lái)的心理影響。第二、三次住院時(shí)，患者病情平穩(wěn)，安排其與病情較輕、積極樂(lè)觀的病友同住一室，以起到積極帶動(dòng)作用。

2.2.2 營(yíng)造良好氛圍，增加患者信任感

在診療護(hù)理流程中，建立良好的醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系是PTSD干預(yù)的基礎(chǔ)。工作人員溫暖隨和，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，鼓勵(lì)患者傾訴，對(duì)其防御機(jī)制表示認(rèn)同、理解與支持，拉近與患者的距離，取得其信任?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入我科后精神高度緊張，晚間恐懼心理更甚，床位醫(yī)生護(hù)士床邊陪護(hù)，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)適應(yīng)性的技巧控制癥狀和管理情緒，如：深呼吸、聆聽(tīng)音樂(lè)等，至其入睡。后期及時(shí)評(píng)估患者的生活自理能力，介紹成功病例，強(qiáng)化疾病預(yù)后良好的觀點(diǎn)，鼓勵(lì)其做力所能及的事情，逐步弱化患者角色，做好生活自理。

2.2.3 伴侶陪伴，增強(qiáng)信心

通過(guò)夫妻間的交流和相互慰藉，有利于釋放患者的負(fù)性情緒，建立起正性情緒，以提高其戰(zhàn)勝疾病的自信心[5]，醫(yī)護(hù)人員向家屬交待病情、診療計(jì)劃和預(yù)后，建議調(diào)整陪護(hù)家屬為其伴侶，爭(zhēng)取家屬充分理解并合作，床邊陪護(hù)，積極參與到護(hù)理工作中，關(guān)心、尊重患者，但又不能過(guò)分遷就。相比其他家屬明顯改善了患者的負(fù)性心理，促使患者對(duì)疾病的康復(fù)充滿(mǎn)信心?；颊吆髢纱巫≡壕善浒閭H陪同。

2.2.4 藥物方面

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致疲勞、焦慮、易怒，嚴(yán)重影響創(chuàng)傷的救治效果，加重應(yīng)激障礙，需保證患者充足的睡眠[6]。第一次住院期間，患者自訴夢(mèng)中反復(fù)被電擊，難以入睡，睡眠質(zhì)量差。值班護(hù)士及時(shí)巡視，并與醫(yī)生溝通，應(yīng)用思諾思、阿普唑侖片等鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物，減輕其急性PTSD癥狀，減少痛苦體驗(yàn)。護(hù)士及時(shí)向患者解釋藥物的積極促進(jìn)作用，告知其用藥的必要性，有效避免其對(duì)鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物的排斥心理。后期指導(dǎo)患者采取放松、積極暗示等方法調(diào)整應(yīng)激心理，逐漸減少藥物用量。

2.3 延續(xù)護(hù)理

患者第一次出院后，護(hù)士每?jī)芍茈娫捇卦L一次，每?jī)稍录彝ピL視一次，在常規(guī)延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理干預(yù)、情緒管理、睡眠護(hù)理等。指導(dǎo)患者做好自我生活管理，合理飲食、保證睡眠、按時(shí)服藥復(fù)診等。對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)估，告知及時(shí)活動(dòng)對(duì)康復(fù)的益處及必要性，與患者及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃，教會(huì)其活動(dòng)中的監(jiān)測(cè)辦法，肯定其生活自理及簡(jiǎn)單勞動(dòng)的能力，鼓勵(lì)其進(jìn)行力所能及的活動(dòng)。第二、三次出院后，每月電話回訪一次，評(píng)估患者自我管理能力的提升情況，尤其是睡眠及活動(dòng)方面，評(píng)估心理狀況，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，消除恐懼心理。指導(dǎo)家屬為患者營(yíng)造良好的生活休息環(huán)境，能正確識(shí)別并主動(dòng)避免不良刺激，如：親人生病、關(guān)系不和諧等負(fù)性事件。引領(lǐng)患者參加我院心梗沙龍活動(dòng)，鼓勵(lì)病友間的交流，借鑒經(jīng)驗(yàn)，逐步弱化患者角色，增加其對(duì)恢復(fù)正常生活工作的信心。

3 結(jié) 果

干預(yù)16個(gè)月后，患者PCL-C評(píng)分27分，較第一次住院期間下降55%，SAS評(píng)分：35分，較第一次住院期間下降45%，情緒平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量良好，夢(mèng)中未再出現(xiàn)被電擊現(xiàn)象?；颊哂删芙^生活自理過(guò)渡到主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，最終外出工作，回歸正常社會(huì)生活。

4 討 論

急性心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴對(duì)患者而言是強(qiáng)烈的惡性刺激，易造成創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，影響治療效果及預(yù)后。早期給予有效的心理干預(yù)及后續(xù)針對(duì)性的追蹤隨訪護(hù)理，在患者康復(fù)過(guò)程中尤為重要，對(duì)患者的預(yù)后起到積極促進(jìn)作用。針對(duì)該患者的心理特點(diǎn)采取的多方式護(hù)理措施，臨床效果顯著，患者能夠積極配合治療，最終回歸社會(huì)，參與工作，達(dá)到身心共同康復(fù)的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭繼鴻，胡大一.中國(guó)心律學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社2010：

59-64.

[2] 范肖東，汪向東，于 欣，等.ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.119-120.

[3] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistic manual of mental disorders（DSM IV）[M].4th ed.Washington DC：American Psychiatric Association，1994：393-429.

[4] 宋蘭英.1例瓣膜置換術(shù)后電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22，（7A）：1782-1783.

[5] 李明士，張 智.以夫妻為中心的心理干預(yù)在老年乳腺癌患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16，（6）：749-751.

[6] 湯曼力，張曉玲，胡 倩，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素及早期護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（22）：77-78.

本文編輯：趙小龍