辛向斌 趙文姬 陳芳

【關(guān)鍵詞】中老年原發(fā)性高血壓；靶器官損害；降壓目標(biāo)值

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.12..02

原發(fā)性高血壓是由遺傳與環(huán)境飲食因素在內(nèi)的多種因素共同作用，以體循環(huán)動(dòng)脈壓力升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。隨著老年型社會(huì)來(lái)臨，中老年成為我國(guó)高血壓控制與治療的主要人群，嚴(yán)重地占用著我國(guó)醫(yī)療資源，為社會(huì)、家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。中老年高血壓患者降壓治療可延長(zhǎng)患者壽命，減少腦卒中、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，因此根據(jù)其特點(diǎn)給予積極治療，具有重要的意義，目前各國(guó)對(duì)于中老年高血壓患者降壓目標(biāo)值制定不一，探討適合我國(guó)的將壓目標(biāo)值意義重大。

1 中老年高血壓的定義

我國(guó)在未使用降壓藥，非同日3次測(cè)量，SBP≥140 mmHg

和（或）DBP≥90 mmHg即可診斷[1]。2017ACC/AHA高血壓指南，SBP≥130和（或）DBP≥80 mmHg即為高血壓。2015年我國(guó)將老年高血壓年齡界定為≥65歲[2]。

2 中老年高血壓患者的臨床特點(diǎn)

2.1 以SBP升高為主要特點(diǎn)

中老年高血壓以SBP升高最為顯著及常見(jiàn)，有1/3～1/2出現(xiàn)SBP升高。中老年SBP升高可能機(jī)制：大動(dòng)脈管壁發(fā)生彌漫性纖維硬化，引起管腔縮小，管壁增厚，順應(yīng)性降低，當(dāng)動(dòng)脈血管接受來(lái)自心臟泵血時(shí)勢(shì)能血管不能迅速擴(kuò)張蓄能而致SBP增高，同時(shí)擴(kuò)張蓄能減少而使血管舒張釋能下降，致DBP降低，脈壓差增大；由于動(dòng)脈血管壁硬化，脈搏壓力波傳到速度增快，當(dāng)折返波遇收縮波時(shí)發(fā)生疊加，使得SBP進(jìn)一步增高；腦部小動(dòng)脈因硬化血管順應(yīng)性下降，為保持腦部足夠血流量需要較高的平均動(dòng)脈壓，使得SBP相應(yīng)升高。SBP與高血壓所致的靶器官損害關(guān)系更為密切，成為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)于中老年高血壓的降壓更應(yīng)強(qiáng)調(diào)SBP達(dá)標(biāo)。

2.2 靶器官損害常見(jiàn)、并發(fā)癥多

（1）動(dòng)脈：高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，早期的病理改變?yōu)閮?nèi)皮功能障礙及血管壁的損傷與重塑。血壓增高對(duì)血管壁的直接機(jī)械損傷，使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫失，損傷持續(xù)存在，使血小板及單核細(xì)胞等與受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，裸露的內(nèi)皮膠原可使得血小板發(fā)生黏附、聚集，膽固醇等沉積，形成泡沫細(xì)胞進(jìn)而形成粥樣硬化斑塊；持續(xù)高血壓使機(jī)體小動(dòng)脈長(zhǎng)期處于痙攣癥狀，使管腔內(nèi)血流速度減慢，易形成栓塞；同時(shí)機(jī)械損傷使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO等縮血管物質(zhì)能力下降，釋放促平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，使得管腔狹窄，更易形成栓塞。中老年高血壓患者血管壁彈性降低，易造成血管壁破裂出血、動(dòng)脈夾層等。（2）腦：高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為非高血壓的3～4倍，而我國(guó)為6倍，高血壓是卒中等腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。卒中發(fā)病率、死亡率與SBP呈線性正相關(guān)，且發(fā)生腦卒中及預(yù)后與高血壓程度、持續(xù)時(shí)間及血壓變異率有直接關(guān)系。常見(jiàn)類型：腦出血：發(fā)病率為每年60～80/10萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的20～30%。腦動(dòng)脈中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少、外彈力層缺失，高血壓使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，血壓驟升易導(dǎo)致血管破裂出血；豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等，自腦底部的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血；腔隙性腦梗塞：是因大腦前、中、后動(dòng)脈、基地動(dòng)脈等呈直角發(fā)出，承受壓力高，易出現(xiàn)玻璃樣變、纖維素樣壞死等改變，為終末動(dòng)脈，缺乏足夠側(cè)枝循環(huán)，一旦阻塞即出現(xiàn)腔隙灶；（3）心臟：長(zhǎng)期高血壓使心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。隨著年齡增加，壞死、凋亡而使得心肌細(xì)胞數(shù)量減少，高血壓所致的冠脈硬化進(jìn)一步加劇，逐步被心肌間質(zhì)纖維堆積取代，體內(nèi)ACGs增多，引起心肌膠原蛋白原位交聯(lián)反應(yīng)，心肌間質(zhì)總膠原增加又成為ACGs聚集的靶蛋白，形成更大量共價(jià)修飾膠原蛋白，使左室順應(yīng)性下降，僵硬度增加，心臟前負(fù)荷增加，縮末壓升高，射血負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞做功、耗氧量增加，后負(fù)荷隨之也增加，從而使得心肌細(xì)胞代償性肥大，伴間質(zhì)增生，左室質(zhì)量增加，左室形成輕至中度肥厚；衰老的心肌細(xì)胞在興奮收縮耦聯(lián)時(shí)蛋白質(zhì)表達(dá)和功能出現(xiàn)改變，肌漿網(wǎng)鈣潴留減少，L-型鈣通道數(shù)量活性增加，K+外流減少，導(dǎo)致興奮后動(dòng)作電位時(shí)間和心肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)，早期左室舒張功能障礙；左室心肌細(xì)胞減少、左室肥厚、心室壁膠原纖維增多等，收縮功能同樣受損，心搏量減少常見(jiàn)，研究表明，除其他器質(zhì)性心臟病外，原因不明急性左心衰70%由高血壓所致。（4）腎臟：長(zhǎng)期高血壓加劇腎功能減退，高血壓時(shí)腎臟損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與高血壓病程和程度密切相關(guān)。長(zhǎng)期嚴(yán)重的高血壓可引起腎小動(dòng)脈硬化，并累及腎單位，使腎臟發(fā)生硬化性改變，既為高血壓直接作用結(jié)果，也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥?？煞譃椋毫夹阅I小動(dòng)脈硬化：一般患者5～10年后出現(xiàn)輕至中度腎小動(dòng)脈硬化，繼而累及腎單位，稱良性腎小動(dòng)脈硬化。以入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈管壁硬化為主要病理改變，繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮，發(fā)生纖維化、硬化，出現(xiàn)腎功能不全，中老年高血壓患者幾乎均有中度以上的腎小動(dòng)脈硬化。腎小管對(duì)缺血損傷較腎小球敏感，早期易出現(xiàn)以夜尿增多、低比重尿?yàn)樘卣鞯哪I小管損傷表現(xiàn)。盡管對(duì)腎小球動(dòng)脈及腎單位的損傷是局灶性的，腎功能在后期常為進(jìn)行性進(jìn)展，原因可能為：高血壓引起腎損害，腎損害加重高血壓，兩者惡性循環(huán)，使原來(lái)可能正常的小動(dòng)脈和腎單位發(fā)生病變；剩余可能正常的腎單位代償性高灌注、高濾過(guò)，使得剩余的腎單位進(jìn)行性減少，腎功能進(jìn)行性減退；惡性腎小動(dòng)脈硬化：一般由惡性高血壓所致，可能與血壓增高的直接作用、腎素-血管緊張素的作用及微血管內(nèi)血栓形成等有關(guān)，也有小部分見(jiàn)于其他疾病如硬皮病、溶血尿毒綜合征等。

3 中老年原發(fā)性高血壓患者收縮壓目標(biāo)值的研究進(jìn)展

降壓目標(biāo)值作為高血壓降壓治療強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，世界各國(guó)針對(duì)中老年高血壓降壓目標(biāo)值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)中老年高血壓診療專家共識(shí)及指南建議不斷推出及更新，說(shuō)明診療不斷完善的同時(shí)，意味著還缺乏足夠的證據(jù)支持，還需更多的研究完善。中老年高血壓患者常合并其他危險(xiǎn)因素，且隨年齡增加的心血管系統(tǒng)改變，對(duì)其他危險(xiǎn)因素的疊加加速了疾病的發(fā)生、發(fā)展，使得血管、心臟、腎臟等發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，血壓調(diào)節(jié)功能及心功能適應(yīng)性降低、使靶器官損害及相關(guān)死亡率顯著上升。在我國(guó)收縮期高血壓研究中，降壓治療使中老年高血壓的死亡率下降55%。中老年高血壓臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，降壓治療可使腦卒中發(fā)生率下降40%，心血管事件下降30%，降壓可降低中老年人心血管疾病的發(fā)生率及死亡率，使持久獲益。段躍興等[4]在中老年高血壓患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，平均SBP與靶器官損害明顯相關(guān)且與靶器官損害的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。隨著降壓藥物不斷發(fā)展，心腦血管事件總體發(fā)生率明顯降低，改善了其預(yù)后，但一些即使血壓控制于當(dāng)前指南推薦的患者，心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率仍較高，更多研究開(kāi)始探討高血壓降壓目標(biāo)值。

我國(guó)2010年高血壓指南[5]建議血壓目標(biāo)值：65歲及以上老年人<150/90 mmHg，如可耐受可降至140/90 mmHg，

多數(shù)患者可維持130～139 mmHg；用藥后輕易

SBP<130 mmHg而無(wú)不適者，無(wú)需弱化?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2017年修訂版）》作為第四版指南，最重要的關(guān)注點(diǎn)是血壓目標(biāo)，建議老年患者可耐受的情況下，可調(diào)整降壓目標(biāo)為140/80 mmHg。降低心血管發(fā)病率和死亡率的最合適的收縮壓指標(biāo)仍然不確定，美國(guó)SPRINT試驗(yàn)[6]顯示，與SBP<140 mmHg相比，SBP<120 mmHg能顯著降低致死性及非致死性主要心血管事件，降低全因死亡率，盡管某些不良事件的發(fā)生率顯著增高；

4 展 望

中老年原發(fā)性高血壓患者作為當(dāng)前高血壓控制與治療的主要人群，血壓控制率和達(dá)標(biāo)率均降較低，如何針對(duì)該人群進(jìn)行長(zhǎng)期慢病管理，使得降壓治療能夠達(dá)到最優(yōu)化仍是為突出問(wèn)題；依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探討使我國(guó)中老年原發(fā)性高血壓患者靶器官損害及并發(fā)癥最少、獲益最大化、適合我國(guó)的最優(yōu)化降壓方案迫在眉睫。

參考文獻(xiàn)

[1] 老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017版）診治要點(diǎn).實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017（11）：70.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議[J].中華心血管雜志，2015，20（7）：689-701.

[3] Muntner P，Whittle J，Lynch AI，et al.Visit-to-Visit Variability of Blood pressure and Coronary Heart Disease，Stroke，Heart Failure，and Mortality：A Cohort Study[J].Annals of Internal Medicine，2015，163（5）：329-338.

[4] 段躍興，等，不同血壓評(píng)估與老年高血壓患者靶器官損害的關(guān)系.山東醫(yī)藥，2017（17）：53-55.

[5] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

[6] A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.N Engl J Med，2017.377（25）：2506.

本文編輯：趙小龍