李忠玉 肖慈信 彭澤文

【摘要】目的 探討胸部創(chuàng)傷的損傷分布、治療方案以及治療效果。方法 選取我院2013年6月～2017年12月收治的630例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，分析致傷因素、損傷分布情況、主要治療方式以并對(duì)治療方式及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 630例中有68例（10.8%）進(jìn)行胸部手術(shù)治療，85例（13.5%）行胸腔閉式引流，51例（8.1%）進(jìn)行胸腔穿刺抽液或抽氣治療，6例（1.3%）行重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。治療痊愈或好轉(zhuǎn)627人，死亡7人，死亡幾率為1.1%，平均住院天數(shù)（12±9.6）d。結(jié)論 在胸部創(chuàng)傷的救治過(guò)程中，須依據(jù)患者的具體傷情制定合理有效的治療方案，才能提高治愈率、降低病死率同時(shí)減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷；臨床分析；治療方案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R641 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.9..02

隨著當(dāng)代社會(huì)交通、建筑工程日益發(fā)達(dá)，隨之而來(lái)的是日益增多的交通傷、高處墜落傷、重物砸壓傷等高能損傷。在上述高能損傷中以多發(fā)傷、復(fù)合傷的高發(fā)生率為特點(diǎn)。其中胸部創(chuàng)傷在多發(fā)傷中所占比例通常為50%以上，是主要死亡原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%～25%死于創(chuàng)傷的患者是由胸部創(chuàng)傷引起的[2]。本文通過(guò)收集回顧性研究我院收治的630例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，分析其創(chuàng)傷分布、治療及效果情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為收住入院病例，其中男448例，女182例，年齡7～88歲，平均（42±16.6）歲。創(chuàng)傷原因分布：交通傷180例，墜落傷153例，鈍器傷147例，銳器傷68例，跌倒傷44例，爆炸傷6例，擠壓傷32例。損傷類(lèi)型分布：肋骨骨折468例，胸骨骨折36例，血胸、氣胸及血?dú)庑?85例，肺挫/裂傷475例，膈肌破裂12例，主支氣管斷裂2例，心臟大血管損傷2例，合并其他部位臟器損傷116例。

1.2 治療方法

所有病例入院前或入院后常規(guī)行胸部CR或CT檢查；入院后常規(guī)給予臥床休息，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，有效鎮(zhèn)痛，祛痰，積極輸血補(bǔ)液糾正休克維持循環(huán)穩(wěn)定，酌情給予預(yù)防感染或抗感染等對(duì)癥支持治療；肺挫傷嚴(yán)重者酌情短期加用激素治療，鼓勵(lì)患者積極咳嗽咳痰；根據(jù)患者具體損傷類(lèi)型，分別采用局部傷口清創(chuàng)縫合、胸腔穿刺抽液抽氣、胸腔閉式引流、剖胸探查止血、肺裂傷修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)、支氣管吻合修補(bǔ)或肺切除、肋骨骨折及胸骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、胸部彈性固定帶外固定等對(duì)癥處理。多發(fā)傷合并其他部位損傷患者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診聯(lián)合救治，根據(jù)各部位損傷嚴(yán)重程度決定合理的優(yōu)先處理順序，以?xún)?yōu)先處理最影響生命的主要損傷為原則。嚴(yán)重病例合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，盡早行呼吸機(jī)輔助呼吸糾正低氧血癥[3]。所有病例在住院治療過(guò)程中根據(jù)病情酌情復(fù)查1次或多次胸部CR或CT檢查評(píng)估治療效果及指導(dǎo)進(jìn)一步

治療。

2 結(jié) 果

630例中有68例（10.8%）進(jìn)行胸部手術(shù)治療，85例（13.5%）行胸腔閉式引流，51例（8.1%）進(jìn)行胸腔穿刺抽液或抽氣治療，6例（1.3%）行呼吸機(jī)輔助呼吸治療。治療痊愈或好轉(zhuǎn)627人，死亡7人，死亡率為1.1%，死亡病例中3例為合并重型顱腦損傷死亡，1例因穿透?jìng)滦馗孤?lián)合傷失血性休克死亡，1例多發(fā)傷失血性休克死亡，2例為合并心臟大血管損傷入院2小時(shí)內(nèi)死亡。所有病例平均住院天數(shù)（12±9.6）d。所有患者出院后經(jīng)隨訪2～12月恢復(fù)

良好。

3 討 論

本組病例中男性病例比例最大，21～60歲病例所占比例最高，主要是因?yàn)槟行约霸撃挲g段人群為主要?jiǎng)趧?dòng)力及社會(huì)活動(dòng)參與者。11～20歲為青少年群體，打架斗毆等違法犯罪的高發(fā)人群，本組病例68例胸部銳器傷中絕大多數(shù)（42例）發(fā)生在該年齡群體中。但隨著社會(huì)的發(fā)展、人民整體素質(zhì)的逐漸提高、法治社會(huì)的進(jìn)步、治安環(huán)境的顯著改善等因素，胸部人為銳器穿刺傷病例已較以往明顯減少。創(chuàng)傷原因中交通傷最多見(jiàn)（28.6%），與日益發(fā)達(dá)的交通與開(kāi)車(chē)群體快速增多有關(guān)；其次為墜落傷（24.3%）多見(jiàn)，與城鎮(zhèn)建設(shè)、交通項(xiàng)目建設(shè)中的高空作業(yè)及農(nóng)村大量房屋建設(shè)活動(dòng)密切相關(guān)。交通傷、高墜傷在創(chuàng)傷原因比例中呈逐年上升趨勢(shì)。創(chuàng)傷類(lèi)型中以肋骨骨折最為多見(jiàn)（74.3%），且絕大部分合并有不同程度的氣胸、血胸、血?dú)庑鼗蚍未?裂傷。其他類(lèi)型損傷絕大多數(shù)為合并損傷，絕大多數(shù)均為高能損傷引起。單純發(fā)生者較少。在本組病例中，胸部創(chuàng)傷合并其他部位臟器損傷116例（18.4%），合并傷中以脊椎骨折（35例）、顱腦外傷（28例）、四肢骨折（27例）、腹腔內(nèi)臟器損傷（21例）為主。腹腔臟器損傷以肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷多見(jiàn)。在多發(fā)傷的救治中須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及仔細(xì)的體格檢查，避免出現(xiàn)漏診，并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診聯(lián)合搶救治療，制定合理有效治療方案，專(zhuān)科治療、手術(shù)可以同時(shí)或先后進(jìn)行。根據(jù)病情需要在明確手術(shù)指征情況下可急診行剖胸探查、開(kāi)顱手術(shù)或剖腹探查等專(zhuān)科手術(shù)治療，限期行骨折手術(shù)治療。治療過(guò)程中應(yīng)以?xún)?yōu)先處理最影響生命的損傷、其次為最影響器官功能的損傷為原則，以最大限度挽救生命及保護(hù)組織器官功能為治療宗旨。胸廓骨折的處理：胸廓骨折主要為肋骨骨折最為多見(jiàn)，其次為胸骨骨折。胸骨骨折發(fā)生機(jī)率較小，因?qū)π乩€(wěn)定性影響較小，一般不需要手術(shù)治療。對(duì)于疼痛明顯、骨折端錯(cuò)位明顯、重疊或者胸壁不穩(wěn)定的患者可以選擇行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)固定方式有很多學(xué)者報(bào)導(dǎo)采用鋼絲捆綁、鎳鈦合金環(huán)抱形狀記憶合金胸骨接骨板固定、鎖定鋼板固定、鎖定鈦板固定等方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為后三種方法最為有效。肋骨骨折中針對(duì)單根單處骨折、絕大多數(shù)多根單處肋骨骨折及部分移位不重的多根多處肋骨骨折患者，如無(wú)明顯胸廓塌陷及反常呼吸，無(wú)明顯活動(dòng)性血?dú)庑氐乳_(kāi)胸探查指征，可予胸部彈性固定帶外固定等對(duì)癥保守治療，一般不需行單純以骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為目的的手術(shù)治療。部分醫(yī)院醫(yī)師針對(duì)此類(lèi)病人手術(shù)指征選擇較寬松，過(guò)分放大手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但因手術(shù)本身亦是一種創(chuàng)傷，可增加二次創(chuàng)傷及增加治療費(fèi)用，通過(guò)對(duì)本院病人的對(duì)比觀察與隨訪，筆者認(rèn)為手術(shù)對(duì)該類(lèi)患者預(yù)后相較保守治療方法無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)須剖胸探查患者術(shù)中可針對(duì)肋骨骨折端移位明顯者酌情同時(shí)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于多根多處肋骨骨折及極少數(shù)骨折端移位明顯的多根單處肋骨骨折且合并有明顯胸廓塌陷、連枷胸、尤其不能脫離呼吸機(jī)的患者，筆者建議可行單純以骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為目的的手術(shù)治療。臨床上使用的固定材料有鋼絲、克氏針、可吸收肋骨釘、鎳鈦合金環(huán)抱形狀記憶合金肋骨接骨板、純鈦環(huán)抱式肋骨接骨板等等。目前前兩種材料因固定效果不理想已基本不用，后兩種材料目前使用最廣泛，操作方便，固定牽靠，效果良好，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。手術(shù)方式選擇上近年來(lái)有很多學(xué)者報(bào)道行電視胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，切口報(bào)道在3～7 cm，創(chuàng)傷小。但總結(jié)多篇報(bào)道胸腔鏡主要作用為精準(zhǔn)定位骨折端作用，但筆者認(rèn)為稍有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師憑影像學(xué)檢查及體征基本均能準(zhǔn)確定位骨折端。胸壁小切口顯露范圍較局限，適用于3～4根以?xún)?nèi)肋骨骨折且骨折處較集中患者，筆者觀點(diǎn)認(rèn)為胸壁小切口對(duì)于4根以上單處及多處肋骨骨折或骨折位置不集中患者技術(shù)操作上存在困難，難于推廣。此外，并發(fā)癥的防治是胸部創(chuàng)傷患者的治療過(guò)程中重要環(huán)節(jié)，注重防治胸部創(chuàng)傷中的各種并發(fā)癥能顯著提高治愈率，降低病史率，縮短住院時(shí)間同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍