張祖瓊 楊國凱

【摘要】下肢靜脈曲張分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，以臨床治療效果來看，通常原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床治療效果更為顯著?，F(xiàn)階段在針對原發(fā)性下肢靜脈曲張治療上手段較多，主要包括手術治療和非手術治療，非手術治療主要有硬化劑治療、壓迫包扎等，手術治療有傳統(tǒng)手術治療與微創(chuàng)治療等。非手術治療主要適用于癥狀較輕、要求保守治療的患者等，而手術治療則主要應用于癥狀較重等的病例。此次主要探討學習一下原發(fā)性下肢淺靜脈曲張近年來臨床治療研究進展。

【關鍵詞】原發(fā)性；下肢靜脈曲張；治療

【中圖分類號】R543.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.9..03

Progress in treatment of Primary lower extremity varicose veins

ZHANGg Zu-qiong，YANG Guo-kai

（Vascular surgery in the second people's Hospital of Yunnan Province， Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan Guiming 650000，China）

【Abstract】The varicosity of the lower extremities is divided into primary and secondary， and the curative effect of primary superficial varicosity of the lower extremity is better than that of the secondary superficial varicose veins of the lower extremity.The treatment of primary varicose veins of lower extremities is non-surgical and operative.Non operative treatment is mainly sclerotherapy，compression and bandage.Surgical treatment has traditional surgery and minimally invasive treatment.Non operative treatment is mainly applied to patients with mild symptoms and conservative treatment，and surgical treatment is mainly used in cases of severe symptoms. This is a major study of some progress in the treatment of primary superficial varicose veins of the lower extremities.

【Key words】Primary；Varicose veins of the lower extremities；Treatment

下肢靜脈曲張指下肢淺靜脈發(fā)生迂曲擴張，局部成團，大多數(shù)人為大隱靜脈發(fā)生病變，少數(shù)為小隱靜脈；分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者誘因主要是患者長期久坐、久站，導致靜脈壁發(fā)生軟化，或出現(xiàn)靜脈瓣缺陷，其發(fā)生與遺傳因素也有一定關系[1]。后者主要由原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺癥、動靜脈瘺等引起。靜脈曲張的治療方法有很多，包括非手術治療和手術治療以及其他治療。

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張概述

1.1 疾病概述

臨床上將下肢淺靜脈曲張而未出現(xiàn)下肢深靜脈曲張的病變稱做原發(fā)性下肢靜脈曲張，該病也稱之為單純性下肢靜脈曲張。其發(fā)病原因是可以為患者先天性病變因素，比如靜脈壁內彈力纖維較少或者靜脈壁存在先天性發(fā)育不良等情況，但也可能是后天因素導致，如解剖等亦可導致。原發(fā)性下肢靜脈曲張患者中，靜脈曲張往往只存在于下肢淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈當中，而患者深靜脈無異常。

1.2 臨床癥狀

對于輕度下肢靜脈曲張患者，其主要表現(xiàn)為下肢可見蚯蚓狀的彎彎曲曲的淺靜脈，無任何其他癥狀，隨著時間的延長，病變逐漸進展而加重，原來彎曲的淺靜脈迂曲成團或成片，使皮膚突出，以小腿最明顯，有點甚至連大腿也有大片的曲張淺靜脈，站立時更為突出。平臥后，可以消失。除此之外，在站立時間長了或者行走舉例較遠時，患病的肢體容易出現(xiàn)酸脹、疲憊，也可以引起小腿肌肉痙攣發(fā)作。久而久之，會在小腿下端出現(xiàn)皮炎：小腿皮膚可能因為局部營養(yǎng)不良而出現(xiàn)色素沉著，使皮膚變黑，變硬，嚴重的會出現(xiàn)慢性潰瘍，久經(jīng)不愈。也會引發(fā)曲張靜脈血栓性靜脈炎。因為曲張靜脈在站立或行走過程中，承受著較高的壓力，如果曲張靜脈的部位受傷，甚至輕微外傷也可能造成曲張靜脈破裂，導致出血。出血是相當危險的并發(fā)癥，因為壓力較高，加上病變的靜脈管壁又沒有彈性，破裂后導致的出血很難自行停止，必須緊急處理[2]。

2 非手術治療

李國劍[3]等學者在“下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術的最佳優(yōu)選與臨床應用”研究中指出，臨床對原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的非手術治療是指運用醫(yī)用壓力襪、硬化劑等非手術的方法壓迫，延緩整個疾病的發(fā)展進程，改善癥狀，但是此種治療無法達到根治該病的效果。

2.1 壓迫治療

主要是運用醫(yī)用彈力襪或者彈力繃帶等固定壓迫，利用外在壓力將病變血管壓迫，來減少運動時產(chǎn)生的水腫。醫(yī)用彈力襪主要適用于以下患者：病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；妊娠期婦女；患者年齡較大，自身機體器官功能下降，難以耐受手術治療。下肢靜脈曲張患者在日常生活中要注意不要長時間站立，在坐位或臥位時可以將患肢抬高，避免下肢充血。若患者有潰瘍，則應注意盡量臥床休息，防止?jié)兎秶龃蟆Ｒ归g避免穿著醫(yī)用彈力襪睡覺，防止血流減慢，回流受阻，甚至造成下肢深靜脈血栓形成，進而導致肺動脈栓塞等嚴重疾病?；颊呖墒秤煤叩鞍缀拓S富維生素C的食物，這樣有助于潰瘍的愈合。

2.2 硬化劑治療

將硬化劑注射到曲張的靜脈，破壞血管內膜，使其封愈后消失。這種治療方式的優(yōu)點表現(xiàn)在不需要開刀手術、不需要進行麻醉，患者經(jīng)濟負擔較小。邵明哲、潘燁、張健[4]等學者在相關研究中指出，硬化劑治療也有一定風險，主要表現(xiàn)在：①若出現(xiàn)硬化劑注射液外滲情況，可能會造成患者皮膚組織壞死；②若硬化劑進入患者深靜脈，有可能引起血栓，甚至導致患者出現(xiàn)肺栓塞。硬化劑治療復發(fā)率較高，故相較于其他方法，其運用不是很廣泛。

3 手術治療

陳濤[5]等學者在“大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療進展”研究中提到傳統(tǒng)手術治療方式包括有曲張靜脈剝脫術、大隱靜脈高位結扎術等。該手術步驟：在股部切開皮膚，皮下組織，找到曲張大隱靜脈，高位結扎靜脈主干，再將整條大隱靜脈剝脫，縫合各切口，整個下肢用彈力繃帶包扎，防止剝脫部位出血。該手術方式需要腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或者全身麻醉。這種手術方式創(chuàng)面較大，術后患者通常需要一周住院時間，且切口愈合后疤痕較大，影響腿部美觀。

4 其他治療

4.1 激光治療

激光腔內閉合術手術是借助特殊波長激光對靜脈曲張患者進行治療，光釬介入患者大隱靜脈主干中，閉合靜脈，其治療優(yōu)點在于能夠降低大隱靜脈抽剝后血腫、隱神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。楊廣林[6]等學者在研究中指出，微創(chuàng)治療是當前應用較多的一種方式，其優(yōu)點在于術后美觀性更強，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。激光腔內治療是借助激光起到閉合靜脈血管的作用，使得血液改走深靜脈，但激光治療后有一定的復發(fā)率。

4.2 射頻消融

手術方式為在患者膝蓋或足踝內側為手術切口，插入一根極細導管，借助高頻波對曲張的靜脈血流進行阻斷，但是大部分患者如果僅僅只采用這種方式治療難以取得顯著效果，還需同時輔助進行其他治療，比如可以聯(lián)合進行微創(chuàng)靜脈曲張旋切治療[7]。射頻消融治療靜脈曲子缺點在于治療較繁瑣，花費較大。

4.3 電凝治療

鄒會明、鄒平華、涂松華[8]等在“手術聯(lián)合腔內電凝+術后中藥治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的臨床應用”研究中指出，如果在硬膜外麻醉下取股部小切口，同時選用電刀對迂曲擴張的大隱靜脈或淺靜脈進行血管腔內電凝，對比傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術治療，前者即手術聯(lián)合電凝治療組在手術時間、住院時間和術后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術組。

4.4 注射微泡沫

現(xiàn)階段在硬化劑注射上進行了一些改良，微泡沫技術的出現(xiàn)讓硬化劑注射治療中閉塞效果更佳，有效降低了硬化劑用量及濃度，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率更低。手術無創(chuàng)面和瘢痕，實現(xiàn)微觀和美觀的效果，對于治療潰瘍有一定優(yōu)勢，術后復發(fā)率相對較少。但是微泡沫注射在大隱靜脈主干治療中效果卻不甚理想，且給患者帶來的經(jīng)濟負擔較高，因此使用范圍不廣。

4.5 縫扎治療

4.5.1 曲張團塊連續(xù)縫扎術

曲張團塊連續(xù)縫扎術常應用于伴有小腿靜脈血栓形成或有皮膚潰瘍的病人，由于手術區(qū)域與皮膚粘連密切，感染嚴重絕對不能行靜脈團塊剝離。在“經(jīng)皮潰瘍縫扎術對下肢深靜脈血栓并發(fā)潰瘍的治療分析”研究中，學者李建鋒[9]指出將曲張靜脈團塊周圍淺部靜脈予以連續(xù)縫扎，可以避免曲張團塊血液反流，降低感染發(fā)生，對潰瘍愈合有積極意義，手術后需要積極處理創(chuàng)面，可采用植皮或外周血干細胞移植等方式。

4.5.2 經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術

經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術是采用大隱靜脈高位結扎后對曲張的淺靜脈隔皮縫扎的手術方法?？p扎法的學者認為曲張的大隱靜脈是由于承受淤積血液壓力所累，在解決了血液回流障礙后，不必挖掉這些受累的血管，擴張的血管留在體內也無妨；大隱靜脈曲張術后復發(fā)多是由于患肢深靜脈瓣膜或交通支、深靜脈血栓形成后遺癥等原因所致，并非由于這些淺靜脈的存在所造成；高位結扎加縫扎術符合微創(chuàng)治療的原則，減少創(chuàng)傷，術后恢復快，長期觀察無復發(fā)。

4.6 旋切手術

楊鏞、楊國凱[10]等學者在“經(jīng)皮透光負壓旋切術旋切殘留率與微創(chuàng)效應研究”一文中指出，旋切手術一般在治療小腿靜脈曲張中應用較多，通常不建議用于大隱靜脈主干治療。手術切口僅有兩個小洞，美觀性更高。這種手術方式只是在表面上來看創(chuàng)面很小，但對皮下組織的損傷還是很大，因此旋切手術嚴格上來講并不屬于微創(chuàng)治療。旋切手術在曲張面積較大、病情嚴重患者中較為適用，一些病情較輕患者不建議采用這種治療方式。

4.7 CHIVA治療

CHIVA手術源自法國一名醫(yī)生，這種方式適合早期或者高齡、難以耐受普通手術的患者。其手術理念是“改道”，即保留主要靜脈，用于血液流通，糾正不良的血流途徑。達到這效果，必須在術前，由手術醫(yī)生仔細利用超聲精確描記血管病變位置，以及血流方向。術中使用局部麻醉，做小切口精確阻斷病變部位，扭轉不良的血流方向。其最大的優(yōu)點是無需全身麻醉或者腰椎管麻醉，術后2小時左右可以下地離院，無需拆線、痛苦少。

也就是說CHIVA手術需要在大腿根部結扎并切斷大隱靜脈，以及大隱靜脈的五個分支。但是不剝除大隱靜脈主干。曲張的血管仍然需要分別剝脫，這和傳統(tǒng)手術是一樣的[11]。該手術也可能產(chǎn)生并發(fā)癥，主要的是血栓性靜脈炎，曲張靜脈復發(fā)，小腿疼痛，大多數(shù)病人術后3月后能夠緩解，或者局部治療即可。手術前需要準備3～5天，主要是下肢血管的系統(tǒng)檢查耗費時間。但與其他手術方式相比，這種方式對患者血管破壞性較小，可以讓患者多數(shù)血管得以保存。另外，這種治療方式切口很小，治療后不會留下明顯疤痕。CHIVA手術對主刀醫(yī)生要求較高，且需要術者在術前利用B超準確判定患者血管具體情況，整個診療過程耗費時間較長，但優(yōu)點在于治療效果顯著，且手術安全性較高，患者治療后復發(fā)率低，生活質量得以明顯改善。

4.8 聯(lián)合治療

4.8.1 大隱靜脈腔內激光成型+大隱靜脈高位結扎剝脫+小腿曲張靜脈旋切術

是一種常用的治療方法，在大隱靜脈起始段切開一個約2 cm皮膚切口，從上段將大隱靜脈剝脫，膝關節(jié)切開小口，踝關節(jié)切開小口，用旋切儀將曲張靜脈旋切，術后給予患者加壓包扎，減少出血，術后復發(fā)及并發(fā)癥較少[12]。

4.8.2 腔內激光聯(lián)合高位結扎治療

原發(fā)性下肢靜脈曲張術后是否應用抗凝藥物對預防下肢深靜脈血栓形成沒有顯著性影響，術后不需要常規(guī)應用抗凝藥物[13]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎加剝脫術治療及微波血管腔內治療對比，結果發(fā)現(xiàn)微波血管腔內治療下肢靜脈曲張對患者造成的創(chuàng)傷較小，術中出血量少，能快速恢復，縮短了住院時間，安全性高，對美觀無影響。因此，微波血管腔內治療是一種較新且效果較好的治療下肢靜脈曲張的方法。

4.8.3 射頻閉合聯(lián)合動力旋切微創(chuàng)治療

射頻閉合聯(lián)合動力旋切微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，簡單可行，療效確切。動力旋切去除靜脈團效果好，但可能不適于旋切大隱靜脈主干。

5 結 論

總而言之，上述方法均可在臨床上推廣應用。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張治療方法很多，遠不止上述文字所提及的方法，其療效也因人而異。故在治療該病時，應充分結合個體的病變，采取合適的治療方案，將治療原則中的個體化治療原則融入到臨床實踐中，多種方法結合可能療效會更好。這就需要我們多去探索新的微創(chuàng)的甚至無創(chuàng)的方法來治療。

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本文編輯：劉欣悅