李瑞玲 李一婧 童秋喻

[摘要] 針灸作為我國傳統(tǒng)臨床診療方法，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用與機(jī)制研究方面也在不斷增加、擴(kuò)展，很多研究成果也已引起世界的廣泛重視。本文就功能磁共振技術(shù)在針刺中樞機(jī)制研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀，針灸在腦卒中、尿失禁、不孕不育及青光眼中的治療進(jìn)展，以及針刺麻醉等方面進(jìn)行梳理，希望更加科學(xué)合理地應(yīng)用針灸治療。

[關(guān)鍵詞] 針灸；功能磁共振技術(shù)；針刺麻醉；不孕不育；尿失禁；青光眼

[中圖分類號] R246.83 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0134-04

Application status of acupuncture and moxibustion in clinical diseases

LI Ruiling1 LI Yijing2 TONG Qiuyu2 LU Xinling1

1.Outpatient Department， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201303， China； 2.Acupuncture Department， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] As a traditional clinical diagnosis and treatment method in China， acupuncture and moxibustion has been increasing and expanding in modern clinical application and mechanism research. A lot of research results have already attracted worldwide attention. This paper will review from the following aspects： the application status of functional magnetic resonance imaging in the study of acupuncture central mechanism， the treatment progress of acupuncture and moxibustion in stroke， uroclepsia， infertility and glaucoma， and the acupuncture anesthesia， hoping that acupuncture and moxibustion can be used more scientifically and rationally.

[Key words] Acupuncture； Functional magnetic resonance imaging； Acupuncture anesthesia； Infertility； Uroclepsia； Glaucoma

針灸作為我國流傳至今的臨床治療疾病的方法之一，在世界各地被接受、推廣、應(yīng)用。針灸作為一種有效、可行的衛(wèi)生資源，正在世界范圍內(nèi)被認(rèn)可；其中一些發(fā)達(dá)國家在不斷加大針灸臨床研究的投入，以期在以后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，針灸可以發(fā)揮某一方面的推動作用。隨著臨床實(shí)踐以及應(yīng)用的擴(kuò)展，針灸可以有效治療的疾病也在不斷增加，很多研究成果也引起世界的重視。同時世界各國也在不斷關(guān)注針灸有效性、安全性的研究。本文就針灸臨床治療的6個病癥進(jìn)行評述：

1 功能磁共振技術(shù)（fMRI）在針刺中樞機(jī)制研究中的應(yīng)用

針灸現(xiàn)代研究成果表明[1]，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的完整性對針感和針刺效應(yīng)有很大影響。特定穴位與腦皮層相應(yīng)代表區(qū)相關(guān)性的理論已得到普遍證實(shí)。fMRI技術(shù)在針刺研究領(lǐng)域中通過成像系統(tǒng)采集圖像獲得激活腦區(qū)功能成像圖，同時實(shí)施監(jiān)測腦成像技術(shù)將大腦活動和特定的任務(wù)或感覺過程聯(lián)系起來，是目前研究認(rèn)知科學(xué)的最佳工具。而其最突出的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、即時、無輻射、空間分辨力高、功能與形態(tài)同時成像，因而被廣泛應(yīng)用于針灸穴位刺激及其作用機(jī)制的研究中。

通過fMRI研究發(fā)現(xiàn)，針刺穴位可特異性地激活相應(yīng)的腦區(qū)；針刺不同的穴位或使用不同的針灸方法，所激活的腦區(qū)是有差異的；而針刺同一個或多個穴位，在正常及病理狀態(tài)下激活的腦區(qū)又是有所不同的，而且大量的重復(fù)性研究都穩(wěn)定且特異性地激活了相應(yīng)的腦區(qū)。由此可見，穴位針刺的fMRI研究具有較好的可信度以及特異性，此類試驗(yàn)有良好的可重復(fù)性。

隨著fMRI成像還有相關(guān)圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展，為針灸機(jī)制研究開拓了更廣闊的途徑。以疾病為中心，結(jié)合針灸技術(shù)，輔以腦電圖、PET-CT等技術(shù)，將腦功能成像的結(jié)果與神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)等結(jié)合起來，進(jìn)一步進(jìn)行更符合針灸臨床所常用的穴位配伍組合的研究，以更好地明確針灸療效機(jī)制，未來將會以fMRI研究結(jié)果來指導(dǎo)針灸的臨床實(shí)踐。

近年來，針灸電針刺激手陽明經(jīng)穴位治療腦卒中后偏癱效果較好，這是傳統(tǒng)康復(fù)療法中最常用的方法。但該療法在針刺原理及療效直觀性方面都不能滿足現(xiàn)在的科研要求[2]。因此，應(yīng)用fMRI來評價針灸治療腦卒中后偏癱的效果，以及用此來評價確定穴位的特異性療效，有望得到進(jìn)一步發(fā)展。

2 針刺治療腦卒中的相關(guān)研究

針灸治療對腦血管意外引起的并發(fā)神經(jīng)癥狀具有良好的治療作用，而自身難以被闡明的作用機(jī)制也正逐漸被近代的現(xiàn)代化研究闡釋?；颊咦渲泻筮\(yùn)動功能的康復(fù)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑有密切的聯(lián)系，所以，中樞系統(tǒng)的重塑成為卒中后康復(fù)治療中最需要攻克的難題[3]。治療人員對神經(jīng)系統(tǒng)重塑機(jī)制的認(rèn)識程度及根據(jù)患者自身特點(diǎn)制訂的個性化診療方案直接決定了患者的預(yù)后[4]。

目前利用中西醫(yī)結(jié)合療法來治療腦卒中，針刺的療效也較為突出[5]。相關(guān)研究表明，與對照組（非針刺治療）比較，針刺組予以針刺治療水溝、足三里、內(nèi)關(guān)、曲池等穴位，可以有效改善大腦中動脈阻塞后再灌流模型大鼠的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生狀況，其機(jī)制可能是，在整個中樞神經(jīng)重組的過程中，針刺調(diào)控導(dǎo)致了細(xì)胞周期的改變，使內(nèi)環(huán)境更有利于重構(gòu)過程[6]。

綜合各類文獻(xiàn)，在臨床治療中取穴以手足陽明經(jīng)為主，再根據(jù)辨證分型進(jìn)行配穴，常用足三里、手三里、合谷、曲池、水溝、內(nèi)關(guān)等。在針刺治療的同時，予以中藥內(nèi)服聯(lián)合治療，會取得更好的療效。對于腦卒中后肌痙攣患者，針刺治療在改善肢體痙攣程度、活動能力甚至日常生活能力方面均有一定療效。

3 針刺治療尿失禁的研究

針刺在治療尿失禁的領(lǐng)域中也被廣泛應(yīng)用。針灸治療包含很多方法，具體到尿失禁，很多醫(yī)生會應(yīng)用針刺聯(lián)合艾灸、針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服、針刺聯(lián)合相關(guān)肌肉的康復(fù)訓(xùn)練等多種組合，甚至各種針法之間的聯(lián)合使用。

臨床研究表明[7]，針刺治療尿失禁尤其是卒中后尿失禁效果確切。如上所述，目前臨床治療中多采用多種療法相結(jié)合以提高療效。例如刺加藥、刺加灸、刺加康復(fù)訓(xùn)練等多模式結(jié)合，而且也可采用多種針法互相結(jié)合，例如頭針加腹針、眼針加雷火灸等。多模式結(jié)合下的針灸療法可以使臨床總有效率提升至80%以上。目前臨床上取穴主要以小腹、腰骶、頭面的腧穴為主，而在手法上的研究則較少[8]。另外還有各家發(fā)展各流派的多項(xiàng)研究，結(jié)論均顯示可有效改善壓力性尿失禁患者的漏尿情況及臨床排尿癥狀[9-13]。常用穴位有百會、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、八髎、氣海、中極、會陽、膀胱俞、膂俞、列缺、委中等。治療方法：單一針刺、電針、艾灸、溫針灸、雷火灸。頻次及療程：每日1次，療程多為30～60次。配合治療：常規(guī)配合盆底肌肉訓(xùn)練和中藥內(nèi)服劑[14-16]。由于氣虛表現(xiàn)是大部分尿失禁患者都伴有的常見征象，故常以艾灸溫補(bǔ)陽氣。而灸法所取穴位通常以腰腹部的穴位為主。如果采取穴位注射則會選用神經(jīng)營養(yǎng)劑或是補(bǔ)氣升陽之中藥制劑，取穴亦多在腰腹部位施治。針刺加藥物聯(lián)合治療，也就是針?biāo)幗Y(jié)合方式治療尿失禁也是研究熱點(diǎn)。故很多臨床研究在給藥方式、劑型選擇上均有諸多探討。

4 針灸麻醉（鎮(zhèn)痛）

目前針刺麻醉所涉及的大小手術(shù)主要集中在口腔科（如拔牙、扁桃體手術(shù)）以及傷科整骨等方面。而針?biāo)帍?fù)合麻醉適用的范圍則比較廣，包含頭面部手術(shù)、頸胸部手術(shù)，還有各種腹部手術(shù)涉及到多系統(tǒng)、多器官的外科手術(shù)。目前針刺麻醉主要用于輔助鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，針刺麻醉還具有令患者快速蘇醒的優(yōu)勢；此外針刺麻醉可以提高腎上腺皮質(zhì)功能，從而增加術(shù)中的腦部供血與供氧，也在相應(yīng)程度上降低了腦功能的損傷，同時保護(hù)了腦功能。在針刺麻醉的取穴方面，臨床中常用的原則有循經(jīng)選穴、遠(yuǎn)道選穴、耳穴、手術(shù)周圍局部選穴、神經(jīng)節(jié)段取穴、阿是穴等多種方法，但目前尚無統(tǒng)一的選穴原則。但值得一提的是，近期很多研究中的針刺復(fù)合麻醉都使用了電針。

針刺麻醉（鎮(zhèn)痛）的機(jī)制與其引起廣泛的全身反應(yīng)，以及針刺可同時激活機(jī)體的其他鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)。相關(guān)研究表明[17]，針刺在鎮(zhèn)痛方面，其機(jī)制多與γ-氨基丁酸（GABA）抑制性遞質(zhì)參與針刺鎮(zhèn)痛的受體分型有關(guān)；針刺可以促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，包括被改變的神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，并且還能調(diào)節(jié)外周和中樞的血流。針刺也可以加速神經(jīng)再生，改變免疫功能；在顱后窩手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施針?biāo)帍?fù)合麻醉時，兒茶酚胺反應(yīng)可被明顯抑制，從而改善術(shù)中的免疫功能抑制；在體外循環(huán)內(nèi)直視手術(shù)（OHSC）中，還發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉可以抑制內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等反應(yīng)和血糖升高，表明針刺麻醉的療效是多途徑復(fù)合的結(jié)果。

若要針刺的鎮(zhèn)痛效果顯著，首先要選準(zhǔn)穴位，其次要結(jié)合遠(yuǎn)近取穴的原則，通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)理論及穴位配伍來提高麻醉效果。針刺麻醉（鎮(zhèn)痛）常用的穴位按身體部位來分，具體如下，頭部穴位：合谷、曲池、內(nèi)庭、解溪等；胸部穴位：內(nèi)關(guān)、豐隆、郄門、孔最等；上腹部穴位：內(nèi)關(guān)、公孫、足三里等；下腹部穴位：太沖、足三里、三陰交等；脅肋部穴位：支溝、丘虛、陽陵泉等；腰部穴位：委中、昆侖和殷門等。同樣，采用對應(yīng)區(qū)域的耳穴治療也可在其相關(guān)部位對應(yīng)的相應(yīng)器官取得不錯的鎮(zhèn)痛效果。此外，在分娩中耳穴刺激以及次髎穴注射可使無痛分娩的有效率提高到88.89%。

針刺麻醉在傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展中不斷提升，它不僅創(chuàng)造了一種非藥物麻醉方法，同時對麻醉學(xué)和痛覺的研究也起到了很大的促進(jìn)作用，也使多學(xué)科對疼痛學(xué)的研究產(chǎn)生發(fā)酵作用，掀起了新的研究高潮，產(chǎn)生了不少新的概念。

5 針刺治療不孕不育的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究

不孕不育癥是一種非常復(fù)雜的病癥，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的病癥之一。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，不孕不育癥發(fā)病人群逐年呈遞增趨勢，全球約有9×107例患者。雖然試管嬰兒技術(shù)在這30年來通過不斷研究，也在國內(nèi)外取得了迅猛的發(fā)展，現(xiàn)已成為生殖領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)，也進(jìn)展到了第4代。不過，臨床妊娠率卻仍然在30%左右[18]，未再有明顯提升。因此，針灸以其獨(dú)特的診療方法進(jìn)入行業(yè)視線，越來越多的專家學(xué)者深入其中。

研究發(fā)現(xiàn)[19]，針刺可調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸，刺激機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌活動，促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟和改善排卵，并通過改變卵泡微環(huán)境及細(xì)胞因子的表達(dá)，而達(dá)到提高卵母細(xì)胞成熟率的目的。研究顯示[20]，針刺三陰交、中極、關(guān)元、子宮穴等可以有效改善卵巢動脈的血流灌注，增加卵泡液中胰島素樣生長因子（IGF）-1、IGF-2的表達(dá)，從而改善卵泡微環(huán)境，提高卵子質(zhì)量，而IGFs還參與細(xì)胞的分化、增殖，可抑制細(xì)胞凋亡，發(fā)揮促生長的作用。

子宮內(nèi)膜容受性是胚胎是否能成功著床的關(guān)鍵，通過針刺雙側(cè)太沖穴、足三里、三陰交可明顯改善胚泡著床障礙大鼠子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)形態(tài)，從而提高米非司酮的抗著床效果。臨床上多經(jīng)抗雌激素藥改善患者的機(jī)體狀態(tài)[21]。但是，這類藥物長時間使用，會導(dǎo)致患者宮頸內(nèi)黏液發(fā)生黏稠改變，進(jìn)而直接抑制患者的子宮內(nèi)膜生長和發(fā)育。而中醫(yī)多從肝郁腎虛、痰阻血瘀著手，標(biāo)本兼治，達(dá)到化瘀通絡(luò)、益腎健脾的效果，以提高臨床效果。

不孕不育的針刺治療針對不同病位及辨證分型，主要取穴有中極、關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、子宮、血海、三陰交、足三里、豐隆等，并施以相應(yīng)補(bǔ)瀉手法；若配合內(nèi)服中藥，效果更顯著。

6 針刺對于青光眼視神經(jīng)損傷治療的研究現(xiàn)狀

青光眼作為致盲性眼病中的一種，其發(fā)病率不容忽視，全球因青光眼引發(fā)失明患者占盲人總數(shù)的50%。而我國的青光眼發(fā)病率也高達(dá)68%，其中65歲以上患者在4%～7%之間。值得一提的是，許多患者雖然眼壓已經(jīng)降至正常，但其視野和視神經(jīng)仍不斷受損。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cell，RGCs）進(jìn)行性喪失是其病理改變的根本原因。所以，視神經(jīng)保護(hù)作為一項(xiàng)重要的治療措施被提出，它是以直接救治神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為目的，應(yīng)用多種手段協(xié)同降眼壓來緩解原發(fā)致病因素對視神經(jīng)造成的損傷。在臨床上，針灸治療青光眼引起的視神經(jīng)損傷效果顯著。

作為一種重要的生物活性分子——神經(jīng)生長因子（NGF）近年來已經(jīng)被證實(shí)，可以阻止谷氨酸引起的興奮性毒作用、清除氧自由基及通過穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度來抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡；另一方面則通過激活不同的信號通路，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突的發(fā)育和損傷后再生。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，對于眼壓控制良好的青光眼患者，神經(jīng)生長因子可以促進(jìn)視神經(jīng)部分功能的恢復(fù)；當(dāng)然也可能存在另一種長效機(jī)制，因?yàn)闄z查視力、視野或其他參數(shù)時發(fā)現(xiàn)，改善仍在持續(xù)，這可能與針刺對ET/NO的影響有關(guān)[22]：連續(xù)針刺治療可減輕由高眼壓引起的視網(wǎng)膜損害，保護(hù)視功能，促進(jìn)受損視網(wǎng)膜的修復(fù)，保護(hù)高眼壓損害的視神經(jīng)[23]。針刺還可以有效增強(qiáng)視網(wǎng)膜抗凋亡基因Bcl-xl和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的相關(guān)表達(dá)，防止、阻斷或減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡[24-25]。臨床試驗(yàn)表明，穴位注射可以起到保護(hù)視神經(jīng)的作用，保持視力、穩(wěn)定視野；針刺合谷、睛明等相關(guān)穴位對青光眼繼發(fā)的視神經(jīng)萎縮也可能有保護(hù)作用[26]。

視神經(jīng)保護(hù)以直接救治神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為治療目的，因此相關(guān)研究正成為近幾年來研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)治療在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面有較大的優(yōu)勢。如何正確使用針刺治療在短時間內(nèi)安全地降低眼壓、減緩視神經(jīng)損傷、促進(jìn)視功能恢復(fù)，是目前主要探討和研究的方向。針刺治療青光眼的穴位應(yīng)按相應(yīng)辨證分型進(jìn)行選取，并配合中藥內(nèi)服劑可獲取良效。常用穴位有睛明、球后、承泣、百會、太陽、風(fēng)池、光明、肝俞、腎俞、合谷、行間、足三里、三陰交等。

7 小結(jié)

MRI技術(shù)通過成像系統(tǒng)采集到的圖像將大腦活動和特定的任務(wù)或感覺過程聯(lián)系起來，是目前研究認(rèn)知科學(xué)的最佳工具。腦卒中的針灸治療對并發(fā)的神經(jīng)癥狀具有良好的治療作用，而自身難以被闡明的作用機(jī)制也正逐步被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所揭示。針刺麻醉目前主要應(yīng)用于輔助鎮(zhèn)痛，可降低麻醉藥用量，使患者快速蘇醒，并使機(jī)體保持動態(tài)平衡穩(wěn)定；較大程度降低了腦功能的損傷，對腦功能起到保護(hù)作用。針刺治療不孕癥，通過促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟和改善排卵，改變卵泡微環(huán)境及細(xì)胞因子表達(dá)，從而達(dá)到提高卵母細(xì)胞成熟率、提升卵子質(zhì)量的目的。多模式結(jié)合下的針灸療法可以使壓力性尿失禁的臨床總有效率提升至80%以上。在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面，針刺有助于恢復(fù)因視乳頭缺血等微循環(huán)障礙引起的視功能損害，還可增強(qiáng)青光眼患者視神經(jīng)萎縮的視功能。在未來的針灸臨床研究以及針灸治療的臨床應(yīng)用中，我們應(yīng)充分考慮針灸臨床的整體自身特點(diǎn)，更加科學(xué)合理地應(yīng)用針灸治療，并由此拓展針灸治療的領(lǐng)域，以提高針灸臨床研究以及臨床治療的全球性效應(yīng)。

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（收稿日期：2018-09-30 本文編輯：張瑜杰）