田曼

【摘 要】糖尿?。―M）合并彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）在臨床并不罕見，兩者在發(fā)病機制上相互聯(lián)系，病情上相互影響，臨床上可以同時起病，也可以先后發(fā)病。近年來糖尿病合并Graves病的發(fā)病率有增高趨勢， 其病情較之單純的糖尿病或Graves病更為嚴(yán)重，需要引起臨床醫(yī)生的注意。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；Graves病；診治

1 關(guān)于發(fā)病機制的說明

（1）目前對于糖尿病和Graves病發(fā)病的病因和病機尚不甚明了，一般從遺傳、環(huán)境因素、感染、自身免疫性反應(yīng)等方面進行闡述。[1]

無論是1型糖尿病還是2型糖尿病都認為與遺傳因素密切相關(guān)。有研究認為人類第6對染色體上的白細胞抗原D（HLA-D）基因?qū)型糖尿病的發(fā)生有決定性影響[1]，當(dāng)易感個體受環(huán)境因素影響，如病毒感染或化學(xué)性毒物刺激等，直接或間接通過自身免疫反應(yīng)（有研究證實在1型糖尿病的發(fā)病過程中有許多粘附分子誘導(dǎo)淋巴細胞向胰島浸潤，形成胰島炎，從而損傷胰島細胞），引起胰島B細胞的破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足，從而造成了1型糖尿病的發(fā)生[2]。而2型糖尿病與遺傳和環(huán)境因素聯(lián)系更緊密，如胰島素受體基因、載脂蛋白Al及載脂蛋白基因、葡萄糖激酶基因等均與2型糖尿病有關(guān)，胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)，飲食習(xí)慣如高糖高脂和肥胖等均是2型糖尿病的誘因。[3]

而對于Graves病，目前被認為是一種器官特異性自身免疫性疾病。其發(fā)生同樣與遺傳因素密不可分，如人類白細胞抗原基因（HLA）決定T細胞的活性，能導(dǎo)致自身抗體TsAb分泌過多，最終發(fā)生GD；[4]而蛋白酪氨酸非受體型22基因，細胞毒性T淋巴細胞抗原4基因，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體基因等也被認為參與了GD的發(fā)病，但存在人種間的差異性。誘發(fā)該免疫反應(yīng)的因素可能是應(yīng)激、感染、創(chuàng)傷等環(huán)境因素。[5]

（2）糖尿?。―M）與Graves病（GD）的相互影響更為復(fù)雜。大多數(shù)學(xué)者認為他們有相同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)。[6]

Regan和Wilder觀察的53位甲亢患者中得出，彌漫性毒性甲狀腺腫伴DM的發(fā)生率為1.7%，并不比一般人群高。近年文獻報道的Graves病病例中葡萄糖耐量異?；駾M的發(fā)生率明顯上升（1.7% ～ 65%），而且甲亢患者親屬DM的發(fā)生率也較高。有人對英國1310位成年DM患者分析發(fā)現(xiàn)，總的甲狀腺功能異常患病率為13.4%，其中甲亢（包括亞臨床甲亢）在1型DM女性患者中占7.3%，男性中占1.1%；在2型DM女性中占2.0%，男性中占1.1%。[7]

GD對于DM的影響，目前多從以下方面闡述。

（1）GD患者腸道葡萄糖吸收增加，且肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加；[8]

（2）GD患者胰島素敏感性降低，存在胰島素抵抗；

（3）GD患者胰島B細胞存在缺陷，不能增加胰島素分泌以抑制餐后高血糖，在空腹及餐后胰島素原分泌增加，空腹血漿胰升糖素水平顯著上升；[9]

（4）脂類氧化顯著增強，游離脂肪酸水平升高，因此，脂肪酸優(yōu)先氧化可作為葡萄糖耐量減退的一種解釋。這些因素都導(dǎo)致了GD患者的糖耐量異常，而長期的代謝紊亂可導(dǎo)致永久性DM的發(fā)生。

2 關(guān)于臨床診斷的說明

由于DM和GD在臨床上都有消瘦、乏力、多飲多食等相似癥狀，而GD的病人常伴發(fā)糖耐量異常，因此當(dāng)兩病并發(fā)時常出現(xiàn)漏診、誤診的情況。[10]臨床醫(yī)生需注意以下幾點：

（1）診斷為GD的病人，在進行治療后，甲狀腺功能已恢復(fù)正常，但仍有血糖水平居高不下的，考慮為糖尿病，并進行進一步檢查；

（2）糖尿病病人在接受降糖治療，血糖水平控制可，但仍有多食，乏力，伴心悸、低熱、汗出、煩躁易怒、突眼等，考慮合并GD；

（3）對直系親屬患有甲亢的糖尿病病人應(yīng)進行甲狀腺功能測定。

另外，有檢測65KD熱體克蛋白抗體的研究表明，l型糖尿病檢出率為83.3%，2型糖尿病為l3.3%，而單純的GD病人為陰性。[11]近來發(fā)現(xiàn)干擾素（IFN）在1型糖尿病和2型糖尿病中水平明顯高于正常人，可通過測IFN來協(xié)助診斷糖尿病。

3 關(guān)于治療的說明

臨床上，DM合并GD時，應(yīng)當(dāng)二者兼治。

由于GD是消耗性疾病，首先飲食上要適當(dāng)放寬總熱量，蛋白質(zhì)要適當(dāng)增加，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。多進食含豐富維生素、微量元素的食物。

糖尿病治療應(yīng)視病情給予口服降糖藥或胰島素治療，胰島素用量一般較單純糖尿病要大，這是因為甲狀腺激素為拮抗胰島素的激素，GD患者的胰島素降解加快，胰島素需求增加。[12]但是隨著針對GD的治療，甲狀腺功能恢復(fù)正常，部分患者的血糖水平可以自行恢復(fù)正常，故在降糖治療的同時應(yīng)注意監(jiān)測血糖水平，隨時調(diào)整藥物劑量，謹防低血糖的發(fā)生。

甲亢的治療應(yīng)根據(jù)病情選擇抗甲狀腺藥物、碘131治療或手術(shù)治療，對病情重、甲狀腺明顯腫大者應(yīng)選擇手術(shù)治療；口服藥物的療程長，且維持治療時間一般比單純性GD者稍長，患者順應(yīng)性較差，治療后易復(fù)發(fā)；很多患者對碘131的治療心存疑慮，擔(dān)心該治療的副作用，但是隨著該治療技術(shù)的日漸成熟，越來越多的患者開始接受，且該治療的復(fù)發(fā)率低，可以迅速達到治療效果，故是日后治療GD的重點。[13]

另外，兩病合并時應(yīng)當(dāng)警惕甲亢危象、酮癥酸中毒，高滲性昏迷等的發(fā)生，并及時處理；GD合并DM的患者心律失常的發(fā)生率會增加，大約增加9%左右，所以要注意同時對心律失常的治療。[14]

4 結(jié)語

臨床上DM和GD兩病并發(fā)或相繼伴發(fā)的情況時有發(fā)生，并有上升趨勢，因此對其的診治也越來越受到關(guān)注和重視。雖然目前對其發(fā)生的病因和病機尚不是很清楚，但許多學(xué)者從遺傳、免疫方面進行了闡述，而且隨著當(dāng)今分子生物技術(shù)的快速發(fā)展，相信會有更詳盡的關(guān)于本病發(fā)生機制的說明，并出現(xiàn)更準(zhǔn)確的診斷技術(shù)和更佳的治療方案。

參考文獻

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