袁慧宏， 張曉艷， 曹莎莎， 何夢雪

感染是兒童急性白血病除復發(fā)以外最重要的死亡原因[1-2]。臨床上白血病患兒治療期間合并肺部感染多見[3]，主要與化療后患兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)抗感染能力低下、小兒呼吸道自身易感染的生理構造有關[4]。肺部感染會導致呼吸衰竭、全身感染，甚至休克，威脅生命[5]。預防和控制白血病患兒發(fā)生肺部感染，對改善其預后及生存質(zhì)量尤為重要。本研究對急性白血病住院患兒肺炎情況進行調(diào)查分析，以探索白血病住院患兒發(fā)生肺炎的影響因素，提出預防對策，為有針對性的臨床治療護理提供實證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1-12月上海兒童醫(yī)學中心急性白血病住院患兒共1 346例，男848例，女498例，中位年齡5.0（3.0，8.0）歲。納入標準：①明確診斷為急性白血病的住院患兒；②自愿入選和配合研究，并簽署知情同意書。排除標準：①遠處轉(zhuǎn)移、復發(fā)或多臟器功能衰竭的患兒；②預期壽命≤30 d的患兒。根據(jù)我國衛(wèi)生部2012年頒布WS-382肺炎診斷標準[6]，95例確診并發(fā)肺炎，1 251例為非肺炎。

1.2 方法

參考相關文獻和兒童血液腫瘤科、呼吸科、感染科專家意見，納入以下因素分析對白血病住院患兒發(fā)生肺炎的影響，包括個人史、疾病史、治療史與既往史。其中個人史包括年齡、性別、身高、體重、入院時間、白細胞（WBC）計數(shù)、主要照護者、家庭月收入等；疾病史包括白血病類型、是否初發(fā)、是否復發(fā)等；治療史包括肺炎前化療藥物使用情況、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作情況；既往史包括既往感染等。調(diào)查問卷經(jīng)3位兒童血液腫瘤副主任及以上醫(yī)師、1名兒童血液腫瘤主任護師、1名感染科醫(yī)師、1名呼吸科醫(yī)師進行內(nèi)容效度評價，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）=0.88。

1.3 資料收集

采用問卷調(diào)查的方法收集資料，個人史、疾病史、治療史與既往史均由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）查詢獲得并登記。本研究共完成調(diào)查問卷1 346份。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)錄入與處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用（x±s）表示其平均水平和離散趨勢，假設檢驗用t檢驗或方差分析；呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示其平均水平和離散趨勢，假設檢驗采用秩和檢驗。先進行單因素分析，再將具有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生肺炎相關因素的單因素分析

1 346 例白血病住院患兒中95例并發(fā)肺炎，發(fā)生率為7.1%，單因素分析結(jié)果顯示7個變量的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 白血病住院患兒并發(fā)肺炎相關因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of potential risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 發(fā)生肺炎相關因素的多因素logistic回歸分析

以是否發(fā)生肺炎為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量賦值，進行多因素logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

對于以上單因素賦值之后進行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示急性非淋巴細胞性白血病、初發(fā)病例和使用糖皮質(zhì)激素是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的危險因素（P＜0.05）；使用大劑量阿糖胞苷是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的保護因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

從初診開始重視肺炎防治，尤其對于急性非淋巴細胞性白血病患兒，以降低白血病住院患兒肺炎發(fā)生率。由表3結(jié)果可見，急性非淋巴細胞性白血病、初發(fā)病例是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的危險因素（P＜0.05）。相對于急性淋巴細胞性白血病患兒，急性非淋巴細胞性白血病患兒患肺炎風險明顯較高（OR=7.468，P＜0.001），與賈月萍等[7]、張楠楠等[8]研究結(jié)果一致。在疾病緩解前，急性非淋巴細胞白血病患兒與急性淋巴細胞白血病患兒相比，不僅中性粒細胞數(shù)量少，而且白細胞功能也偏低[9]。而中性粒細胞具有趨化、吞噬和殺菌的作用，中性粒細胞減少與功能降低會增加機體感染的風險。

表2 白血病住院患兒發(fā)生肺炎相關因素的多因素分析賦值Table 2 Variables and their value assignment in multivariate analysis of risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

表3 白血病住院患兒發(fā)生肺炎相關因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

與常規(guī)按序化療患兒相比，初發(fā)白血病患兒發(fā)生肺炎的可能性更高（OR=3.352，P=0.002）。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，初始誘導緩解化療的白血病患兒感染率高于鞏固強化治療，更高于維持治療[10-13]。初發(fā)病例腫瘤負荷大而機體免疫力低下，同時初始誘導緩解治療階段患兒細胞免疫及體液免疫更易受到損傷[14]。Biswal等[15]認為初始誘導緩解階段感染風險增加還與粒細胞缺乏、黏膜損傷、有創(chuàng)操作、骨髓穿刺和輸血有關。另外，化療周期長，骨髓抑制期明顯延長，使得患兒的感染率較后期治療期增加[16-17]。同時，使用大劑量阿糖胞苷是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的保護因素（OR=0.389，P＜0.05）。大劑量阿糖胞苷化療方案出現(xiàn)在白血病患兒治療的鞏固強化及維持期間，此期間白血病患兒的感染率低于初發(fā)的誘導緩解期患兒。大劑量阿糖胞苷對肺炎的影響再次印證了初發(fā)患兒患肺炎風險 高。

由此可見，從患兒初診開始，就應該積極落實預防肺炎的各項措施及相關宣教，包括用藥、衛(wèi)生、活動/運動、個人防護、呼吸功能鍛煉等。在診療初期，患兒、家長承受了身體照護、治療配合、臨床決策等諸多責任，心理、社會、經(jīng)濟方面均有較大壓力，因此首次住院期間的日常照護、不良反應等方面需要醫(yī)護人員密切關注[18]。王園園等[19]也指出，初診白血病患兒家長除了希望掌握疾病和治療相關知識外，還渴望掌握更多癥狀的預防、早期識別及護理技能。

特殊用藥會影響急性白血病患兒肺炎發(fā)生率，尤其需要關注。使用糖皮質(zhì)激素是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的獨立危險因素，患兒發(fā)生肺炎的風險更高（OR=2.589，P=0.019），此研究結(jié)果與Dare等[16]、章正華等[20]、李玲等[21]的研究結(jié)果一致。一方面，糖皮質(zhì)激素可降低白細胞的趨化、吞噬功能，減少T、B淋巴細胞[20]，另一方面，糖皮質(zhì)激素通過抑制非氧化過程和損害溶酶體活性來抑制單核、巨噬細胞殺死細菌或真菌的能力[22]，導致患兒免疫功能異常，增加機體感染的可能。另外，糖皮質(zhì)激素具有的抗炎功能能夠較強地抑制免疫及炎性反應，且沒有抗菌作用，從而導致感染率的增高[23]。因此，章正華等[20]認為，對于應用糖皮質(zhì)激素的患者，應及時應用免疫增強劑以加強免疫力，預防感染。同時，對于使用糖皮質(zhì)激素的患兒，若出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)感染癥狀，一定要引起重視，積極診斷和治療，避免拖延加重肺炎。

綜上所述，急性非淋巴細胞性白血病、初發(fā)狀態(tài)、使用糖皮質(zhì)激素是白血病住院患兒發(fā)生肺炎的危險因素。因此對于白血病患兒，護理應從初診開始重視肺炎的防治，尤其對于急性非淋巴細胞性白血病、使用糖皮質(zhì)激素的患兒尤為如此。只有積極落實防治措施、正確實施早期評估，才能有效降低白血病患兒肺炎的發(fā)生 率。