毛 智， 潘頻華， 安 健， 胡成平， 方露琴

馬紅球菌（Rhodococcus equi）屬紅球菌屬，是一種革蘭陽性需氧菌，是人類較少見的機會致病菌，多見于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。馬紅球菌同樣可發(fā)生在HIV陰性患者，例如無免疫缺陷人群，以及器官移植、惡性腫瘤、結締組織病等免疫功能受損的患者。本文通過回顧1例在我科診治的HIV陰性感染馬紅球菌患者的病例特點，復習相關文獻，總結并分析該病的病例特點、診斷與治療、易感因素及免疫狀況，以期在臨床上早診斷早治療。

1 病例資料

患者男，55歲，在家飼養(yǎng)雞鴨約30只，既往有類風濕性關節(jié)炎病史12年，長期口服潑尼松，由10 mg/d逐漸增至40 mg/d，有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。2018年9月5日無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發(fā)性單聲咳，咯黃綠色黏痰，稍活動即有明顯氣促，未行相關處理，上述癥狀逐漸加重，2018年9月12日在家人陪同下至當地縣人民醫(yī)院住院治療，入院血壓80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行胸部CT及其他相關檢查，診斷：“①休克查因：低血容量性？感染性？其他？②右肺病變：感染？腫瘤？其他？”。予“頭孢他啶” 抗感染、“多巴胺”升壓、止咳化痰藥等對癥支持治療1 d后，患者血壓恢復正常，但咳嗽、咯痰、氣促等癥狀無緩解，為求進一步治療，2018年9月13日轉入我院呼吸ICU。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏106 次/min，呼吸25 次/min，血壓143/78 mmHg，血氧飽和度98%（面罩給氧3 L/min）。雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量干濕性啰音。四肢活動受限，四肢小關節(jié)畸形，伴關節(jié)壓痛，雙下肢痛溫覺減退，雙側足背動脈搏動可。2018年9月12日于當地醫(yī)院查血常規(guī)：WBC 9.7×109/L，N占比為0.93，L 0.063 4。胸部CT示右肺上葉大片狀密度影、雙肺多發(fā)結節(jié)及左上肺肺泡內出血，性質待定：“感染性病變（真菌？）”。入住中南大學湘雅醫(yī)院呼吸ICU，診斷考慮：重癥肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭，膿毒血癥。

入院后完善相關檢查，動態(tài)監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）。免疫球蛋白G 4.16 g/L，類風濕因子143.0 IU/mL，T細胞亞群檢測、凝血功能、呼吸道九聯病毒、風濕狼瘡血管炎全套均陰性，G試驗陽性、GM試驗陰性，糞便真菌涂片檢查：見真菌菌絲/HP，腹部彩超示脂肪肝、左腎多發(fā)結石并積水、前列腺多發(fā)鈣化灶，淺表淋巴結彩超示：雙側腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結可見，頭部CT未見明顯異常，胸部CT示雙肺多發(fā)滲出灶、多發(fā)空洞影。見圖1。入院后予以利奈唑胺0.6 g，2次 / d、萬古霉素1 g，2次 / d抗感染以及對癥支持治療，2 d后血培養(yǎng)初步結果回報可見馬紅球菌，改用萬古霉素1 g，2次 / d聯合環(huán)丙沙星0.2 g，2次 / d抗馬紅球菌感染，同時加用伏立康唑抗真菌感染。隨后血、痰、支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)結果均回報為馬紅球菌。菌株鑒定使用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀，藥敏試驗采用紙片擴散法。藥敏結果示對苯唑西林、頭孢西丁、慶大霉素、利福平、加替沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素、米諾環(huán)素、四環(huán)素均敏感，對青霉素G、克林霉素耐藥，對洛美沙星、阿奇霉素、紅霉素中介。9月17日患者家屬因經濟原因要求轉回當地醫(yī)院繼續(xù)治療，雖然只經過數天治療，但患者的癥狀較前明顯改善，感染指標均較前明顯下降，見圖2。

圖2 患者體溫及炎性指標的動態(tài)變化Figure 2 Dynamic changes of body temperature and in fl ammatory biomarkers

2 討論

馬紅球菌屬紅球菌屬，不產芽孢、無動力，為革蘭染色陽性需氧菌。最佳生長溫度為30 ℃，生長緩慢，均能產生橙黃、橙紅色素，顯微鏡下菌體可呈球狀、桿狀及多形態(tài)表現，容易被錯誤鑒定為棒桿菌屬細菌。生化反應不活潑，不能發(fā)酵任何糖、醇類，觸酶呈陽性反應為其主要鑒定要點[1]。馬紅球菌是一種人畜共患的致病菌，該菌廣泛分布于自然界中，是馬、豬、牛的常見致病菌，過去引起人類致病極為罕見[2]。隨著人類免疫缺陷患者的增多，其作為一種機會致病菌多見于HIV患者。對于HIV陰性感染馬紅球菌的患者比較少見，食用未煮熟的豬、牛、羊肉，特別是食用各種烤肉串常使人致病，并可引起血液系統惡性腫瘤、器官移植等免疫功能受損患者的肺部感染。馬紅球菌病的臨床特點早期癥狀可不明顯，可有輕微的發(fā)熱、咳嗽、納差、乏力，隨著疾病的進展，可表現為明顯的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、胸痛、咯血等。大多數患者就診時呈現血流感染、膿毒癥等臨床表現[3]。胸部X線或CT可表現為肺浸潤性實變及空洞形成，常伴有液氣平面，可多肺葉受累，也常有局部團塊狀病灶形成伴縱隔淋巴結腫大[4]。臨床表現與結核分枝桿菌、諾卡菌、放線菌感染相似，極易誤診。其確診主要通過血、痰、支氣管肺泡灌洗液等標本的細菌培養(yǎng)及分離鑒定，少數患者可經皮肺穿刺活檢進行組織細菌培養(yǎng)及病理學診斷。病理學上典型的特征性改變?yōu)镸alakoplakia，表現為包含豐富的中性粒細胞的大量微膿腫以及散在的同心圓排列的堿性包涵體。馬紅球菌感染的抗菌治療常聯合使用抗菌藥物，最新《熱病》抗微生物治療指出，首選采用2種藥物聯合：阿奇霉素+左氧氟沙星或利福平，次選萬古霉素或亞胺培南+阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平。然而對于HIV陰性患者馬紅球菌感染，其病死率仍超過50%，大多抗菌藥物治療效果不佳，并反復發(fā)作[5]。

本例患者是中年男性，以飼養(yǎng)雞、鴨、豬為生，有類風濕性關節(jié)炎病史，長期口服潑尼松。入院診斷為重癥肺炎，出院修正診斷為馬紅球菌血流感染、諾卡菌待排?；颊唠m然HIV抗體陰性，但既往有長期口服小劑量激素病史，可能已經存在免疫功能的受損。未曾進行過全面的免疫相關檢測，故尚不能排除患者是否存在其他潛在的免疫缺陷或損傷的相關疾病，進而導致馬紅球菌感染。在經過萬古霉素聯合環(huán)丙沙星抗馬紅球菌感染，以及伏立康唑抗真菌感染后，雖然只有短短4 d，但患者的癥狀以及炎癥、感染指標較前明顯好轉，最后患者家屬因經濟原因要求轉當地醫(yī)院繼續(xù)治療。

綜上所述，除了對于HIV陽性患者，我們應該提高對各種機會致病菌的警惕，在非HIV感染患者中，如若患者有馬、豬、羊等動物接觸史，流行地區(qū)生活、短期旅游史，并且存在器官移植、腫瘤化療、免疫抑制劑使用等導致免疫功能受損的基礎疾病，有反復發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等癥狀，肺部影像學呈現出肺浸潤性實變及空洞形成，應當重視是否存在馬紅球菌感染的可能，達到早診斷早治療，以期提高臨床診治效果[6]。