蒲紅琴 鄧曉梅 常珈維

摘 要 本文對重慶市沙坪壩等五個區(qū)縣的七個社區(qū)的老年人進行實地問卷調(diào)查獲取數(shù)據(jù)，回收有效問卷264份，采用統(tǒng)計描述和線性回歸方法對數(shù)據(jù)進行分析，探討重慶市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀及影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重慶市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體滿意度較高，滿意度超過80%，老年人的性別、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度對滿意度無顯著影響，而戶籍類型則是老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的影響因素之一，且農(nóng)村戶籍老年人滿意度高于城市老年人。

關(guān)鍵詞 老年人 家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)

作者簡介：蒲紅琴、鄧曉梅、常珈維，四川外國語大學(xué)社會學(xué)系。

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.05.181

一、研究緣起

人口老齡化發(fā)展態(tài)勢迅猛，對政治、經(jīng)濟、文化等各領(lǐng)域都造成了很大的影響，成為全球共同關(guān)注的社會問題。由于生理機能的退化，醫(yī)療服務(wù)成為老年人養(yǎng)老的重要需求之一。重慶是中國老齡化問題最嚴重的地區(qū)之一，1994年底就進入了老齡化社會，成為西部地區(qū)首個老齡化城市，2016年全市60歲及以上人口占總?cè)丝诘?0.76%，老齡化率排名全國第一。家庭規(guī)模的小型化、老年人高齡化、人口遷徙與流動，使得“獨居老人”“空巢老人”的數(shù)量不斷增多，重慶市2016年空巢老年人家庭已高達65萬戶。家庭功能的萎縮使社會化的養(yǎng)老和醫(yī)療需求增大，“銀齡產(chǎn)業(yè)”也如雨后春筍般快速崛起，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式將是大勢所趨。

2011年國務(wù)院在《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》中提出“在機構(gòu)養(yǎng)老方面，重點推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)”。2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中正式提出要大力推行“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，隨后陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》等一系列說明指導(dǎo)性文件。2016年國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合民政部發(fā)布《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進入落地實施階段，至今仍在不斷地深化完善。截止2017年，重慶常住人口中60歲及以上人口占比20.2%，其中約90%的老年人會選擇居家養(yǎng)老，這部分老年人成為重慶市推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點對象。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的核心內(nèi)容。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式主要是指全科醫(yī)生及其團隊與家庭通過簽約的方式建立契約關(guān)系，對其家庭成員進行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等七個部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求到2017年家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上，到2020年基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，全國各地均開始積極響應(yīng)落實政策，擴大簽約率。在重慶，凡是居住半年及以上（包括非戶籍居民）均可與轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約，簽約服務(wù)內(nèi)容包括居民健康檔案管理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)等14項基本服務(wù)內(nèi)容，2018年項目補助資金標準也從人均15元提高到55元。到2018年8月，重慶市老年人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率達69.4%，共260萬老年人可享受家庭醫(yī)生服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項保障國民健康、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要社會政策，其運行現(xiàn)狀與成效值得關(guān)注。社會政策行動的主體和對象是評估一項社會政策成效的基本要素之一，社會政策行動是由“提供服務(wù)”與“接受服務(wù)”兩個方面構(gòu)成的行動過程，提供服務(wù)的一方即為社會政策行動的主體，而接受服務(wù)的一方則為社會政策行動的對象。老年人作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心服務(wù)對象群體，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策推行的一個重要環(huán)節(jié)，老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和影響因素值得探究。因此本文選擇對老年人進行調(diào)查，旨在從服務(wù)對象的角度出發(fā)，了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成效與不足之處，反應(yīng)老年人對家庭醫(yī)生的滿意度現(xiàn)狀以及對影響老年人滿意度的因素進行梳理，為后繼研究者提供借鑒，并嘗試為我國推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策提供有益啟示，進一步完善優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。

二、文獻綜述

近年來，學(xué)術(shù)界對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題展開了多方面的研究，由于家庭醫(yī)生引入國內(nèi)年限較短，服務(wù)體系尚未成熟仍在摸索階段，目前關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的學(xué)術(shù)論文成果主要集中在以下幾個方面：

第一， 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新形勢下實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的必要性進行探討。謝文野等人認為，不管是從老年人的需求、經(jīng)濟方面的可持續(xù)性和可負擔(dān)性還是中國傳統(tǒng)文化及倫理方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)都是最好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”。

第二， 關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及困境分析。例如陳小杭、鐘文娟等（2019）則對目前家庭醫(yī)生介入居家養(yǎng)老所面臨的的困境進行了研究，主要包括政府相關(guān)政策不夠完善、居民對家庭醫(yī)生存在理解偏差、家庭醫(yī)生團隊人員缺乏且積極性不高、服務(wù)內(nèi)容局限性幾個方面，并提出通過相應(yīng)的政策支持與多渠道宣傳、豐富服務(wù)內(nèi)容、老年人心理護理等方式進行改善，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作實施。

第三， 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策內(nèi)容研究。如陳圳、鄭森文（2018）對家庭醫(yī)生服務(wù)合同進行了研究，從法律的角度出發(fā)對家庭醫(yī)生的屬性及其權(quán)利義務(wù)關(guān)系的確定進行了闡述，家庭醫(yī)生作為服務(wù)的提供者按照合同對服務(wù)對象提供基本醫(yī)療、健康管理等服務(wù)并收取對價，而合同的另一方即服務(wù)對象對接受的服務(wù)進行合理付費，這是一項具有私法性質(zhì)的合同，但由于家庭醫(yī)生政策的實施必須配備行政引導(dǎo)，如明確簽約覆蓋率、規(guī)定合同期限、簽約服務(wù)付費由醫(yī)?；鸬榷喾N方式共同承擔(dān)等使其同時也具有公法色彩。

第四， 對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)涉及人群的滿意度進行分析。關(guān)于滿意度的調(diào)查中，其中包括孫華軍2017年對天津市家庭醫(yī)生服務(wù)患者進行了滿意度問卷調(diào)查，王東陽2018年對江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者滿意度進行了相關(guān)研究；另外王陽東等人也對家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀及其滿意度進行調(diào)查，對社區(qū)家庭醫(yī)生工作積極性、發(fā)展性進行了探討。

總體上，目前國內(nèi)學(xué)者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在其必要性、現(xiàn)狀困境、滿意度及政策研究方面進行了研究，成果頗豐，為政策制定等方面提供了很多參考性建議，為相關(guān)領(lǐng)域研究奠定了一定的基礎(chǔ)。但是，目前對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究仍有局限性：首先，在研究學(xué)科視角上，大多數(shù)站在醫(yī)療、法律、倫理等視角對家庭醫(yī)生服務(wù)進行剖析，站在社會學(xué)角度研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀及改進方式較少，說明該類主題在社會學(xué)領(lǐng)域研究成果比較缺乏；其次，在研究內(nèi)容上，更多的關(guān)注政策的必要性、服務(wù)內(nèi)容合理性、家庭醫(yī)生角色意識與社會評價等方面，對于簽約服務(wù)受眾方的關(guān)注較少，從老年人角度研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度較少，以及對由于性別、對政策了解程度、戶籍等不同帶來的滿意度差異性探討較少；研究方法上，實證研究較少，定量研究較少。

三、 研究設(shè)計

（一）調(diào)查研究方法與數(shù)據(jù)來源

本研究采用社會調(diào)查研究方法，采取典型性原則，選取重慶市主城沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、梁平縣、萬州區(qū)、南川區(qū)的童家橋社區(qū)、川外村、大溪溝社區(qū)，同河村、玉石村、百安壩社區(qū)以及三秀社區(qū)作為樣本點，采用自編問卷，對已進行家庭醫(yī)生簽約的60歲以上人群進行隨機攔截式問卷調(diào)查，并對其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度現(xiàn)狀、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的不足之處以及影響滿意度的因素進行探究。問卷由調(diào)查人員輔助老年人進行填寫，內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本情況如年齡、性別、居住地、收入等基本情況以及對家庭醫(yī)生各項服務(wù)評分及其整體滿意度評分等。本次調(diào)查共發(fā)放問卷319份，其中有效問卷264份，有效回收率為82.76%。使用SPSS21.0軟件對回收的問卷進行數(shù)據(jù)錄入和分析，對研究對象基本情況及服務(wù)實施現(xiàn)狀及滿意度進行描述性分析，對服務(wù)成效滿意度與各因素相關(guān)度采用線性回歸方法進行分析，以P<0.05為顯著性水平具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本次調(diào)查回收有效問卷264份的數(shù)據(jù)中，大部分調(diào)查對象簽約1.5年以上，占比64.8%。從年齡結(jié)構(gòu)來看，60～79歲的低齡老人占比87.5%，80歲及以上的高齡老人占比12.5%；而文化程度主要集中在小學(xué)及以下的人數(shù)占比64.8%，初中占比24.6%，高中或中專占比6.4%，大專及以上占4.2%。

（二）變量

本研究的因變量為老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度，具體操作化為“您對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意嗎？”，回答設(shè)置為“非常不滿意”“不滿意”“不完全滿意”“滿意”“非常滿意”五個選項。在關(guān)于影響老年人家庭醫(yī)生滿意度的因素研究中，有學(xué)者表示，由于性別、城鄉(xiāng)等差異導(dǎo)致的需求層次的不同，社會政策在滿足個人需要中的作用也有所不同；關(guān)于影響老年人對一項社會政策的滿意度還有一重要的考量因素，即社會政策的宣傳工作，公眾對社會政策的充分了解與支持對于一項政策的制定與實施具有積極意義，而這些是否會成為影響老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的影響因素需要進一步考察。因此本文的自變量為性別、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度、戶籍類型。其中，男性占比38.3%，女性占比61.7%，農(nóng)村戶口占64.4%，城鎮(zhèn)戶口占比38.6%；從對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度來看，“沒有聽說過，完全不了解”占比18.9%，選擇此選項的部分人表示只是簽約的時候被告知是家庭醫(yī)生，其余完全不了解；另有45.5%“聽說過，但具體不是很了解”，選擇此選項人數(shù)最多；而有29.5%的人呢“一般了解，知道大概內(nèi)容”；關(guān)于“各項內(nèi)容都比較了解清晰”的人僅有6.1%。

四、 老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度現(xiàn)狀及影響因素分析

（一）老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度現(xiàn)狀

本次調(diào)查在問卷中將對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度設(shè)置為“非常不滿意”“不滿意”“不完全滿意”“滿意”“非常滿意”五個等級，調(diào)查對象根據(jù)自身滿意度對其進行選擇。對滿意度進行描述性分析結(jié)果顯示，2.7%的人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“非常不滿意”；“不滿意”的占1.95%；9.8%的人表示“不完全滿意”；而45.1%的人都對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“滿意”；剩余40.5%的人也表示“非常滿意”?？傮w而言，老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度較高，占比85.6%。分析結(jié)果如圖1所示。

為了進一步探究造成老年人認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的不足之處，本研究在問卷中還設(shè)置了老年人對家庭醫(yī)生服務(wù)有待提高之處的選項，包括“社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備不好”“醫(yī)生技術(shù)水平不高”“藥品種類少”“轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣”“電話等隨訪不多不及時”“上門診療少”“其他”，研究對象根據(jù)實際情況對其進行多選。調(diào)查結(jié)果顯示，在老年人認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有待提高的選項中，“醫(yī)生技術(shù)水平不高”被選次數(shù)最多，有54.8%的老人都選擇了此選項，其次是“電話等隨訪不多不及時”“社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備不好”，這三個方面成為老年人滿意度不高的主要原因；而“藥品種類少”和“上門診療少”也成為部分老年人比較關(guān)注的家庭醫(yī)生服務(wù)需要提高的地方；而選擇“其他”的老年人部分認為還存在藥品太貴的弊端，少數(shù)表示“根本未接受過服務(wù)無法進行評估”，大部分老年人選擇“其他”是表示目前各方面很滿意，沒有需要提高的地方；而選擇“轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩”的老年人僅占2.5%。

（二）影響老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的因素分析

將性別、戶籍、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度同時納入回歸方程進行分析，結(jié)果顯示，整個回歸方程結(jié)果顯著，但性別和對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度均均無統(tǒng)計學(xué)意義，而戶籍類型不同的老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度具有顯著性差異。

數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)戶籍對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度影響顯著，對戶籍類型和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度進行交互表分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村戶籍老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度高于城市戶籍老年人，結(jié)果如表5所示。

為了進一步探究造成城鄉(xiāng)戶籍老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度差異性的因素，研究者對老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的十四項基本服務(wù)進行需求調(diào)查結(jié)果顯示，其中需求度差異比較顯著的有以下幾個方面：戶籍為農(nóng)村的老年人對“常見病、多發(fā)病、慢性病患者管理治療”表示需求很大的占比77.0%，而戶籍為城鎮(zhèn)的老年人僅有43.4%。關(guān)于“口腔保健”需求中，有49.5%的城鎮(zhèn)戶籍老年人表示需求很大，農(nóng)村戶籍老年人中卻有86.4%表示無需求。數(shù)據(jù)結(jié)果如表6。

五、結(jié)論與建議

（一）重慶市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體滿意度較高

在此次調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)表示“滿意”及以上人群占比85.6%，反映出大部分的老年人對此政策的認可。而調(diào)查過程中極少數(shù)人表示“非常不滿意”是由于他們第一次去社區(qū)免費體檢進行簽約后便再也沒有接受過任何其他服務(wù)，但研究者同時對其所在社區(qū)的其他老年人進行了調(diào)查，其他老年人表示也有進行不定期電話隨訪等服務(wù)，造成此現(xiàn)象可能是由于社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳通知不到位或者在進行服務(wù)時未說明該服務(wù)屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范疇，亦或是老年人記憶偏差等主觀因素。關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有哪些方面有待提高方面，老年人比較看重醫(yī)生技術(shù)水平、電話隨訪頻率以及醫(yī)院環(huán)境設(shè)備水平等因素，有部分老年人表示由于家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容比較基礎(chǔ)，無法滿足老年人各類病情的特殊需求。

（二）戶籍類型對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度影響顯著

農(nóng)村戶籍人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度整體高于城鎮(zhèn)戶籍人群，這可能與城鎮(zhèn)與農(nóng)村社會身份不同、需求層次不同相關(guān)。農(nóng)村需求層次相對較低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新形勢下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策目前仍在不斷完善階段，現(xiàn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容主要是普惠型，以基礎(chǔ)治療型服務(wù)內(nèi)容為主，較好的符合農(nóng)村老年人較低的需求層次，而跟城市老年人在醫(yī)療服務(wù)方面更高的預(yù)防型和保健型的醫(yī)療需求有較大的差距。在實施過程中部分如口腔保健、家庭護理等服務(wù)頻率遠低于常見病常見病、慢性病管理治療、中醫(yī)藥服務(wù)等基礎(chǔ)類服務(wù)，所以導(dǎo)致農(nóng)村戶籍老年人滿意度整體高于城鎮(zhèn)。

（三） 對策建議

1.加強家庭醫(yī)生服務(wù)團隊建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備水平。醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境是老年人強烈建議有待提高的方面，家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)、態(tài)度等也影響著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成效。建議完善對家庭醫(yī)生服務(wù)股團隊考核制度，定期進行專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，強化家庭醫(yī)生團隊的角色意識；另外，醫(yī)院也需要加強相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生管理制度，為醫(yī)護人員提供舒適的工作氛圍，為廣大群眾營造良好的就醫(yī)環(huán)境；關(guān)于醫(yī)療設(shè)備方面，根據(jù)實際情況增加醫(yī)療資金投入，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療設(shè)備完好率與利用率。

2.設(shè)計城鄉(xiāng)分類家庭醫(yī)生簽約服務(wù)清單，特殊藥品協(xié)助購買等服務(wù)。在普惠的基礎(chǔ)上，根據(jù)城鄉(xiāng)需求層次不同可酌情更改基礎(chǔ)服務(wù)項目內(nèi)容、數(shù)量以及服務(wù)頻率，設(shè)計城鄉(xiāng)分類的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)清單，同時為有需求的人群提供個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行有針對性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；另調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年人通?；加刑悄虿?、心腦血管疾病等慢性病，建議在社區(qū)醫(yī)院藥品種類無法滿足特殊藥品供應(yīng)的情況下，與相關(guān)醫(yī)院建立合作關(guān)系，尤其是在信息閉塞、資源有限的農(nóng)村偏遠地區(qū)，為患者提供購買渠道或協(xié)助其進行特殊藥品購買相關(guān)服務(wù)。

3. 加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度，明晰家庭醫(yī)生角色定位。由于與國外家庭醫(yī)生的對比等因素，大部分老年人無法明確我國家庭醫(yī)生與“私人醫(yī)生”的功能定位，認為家庭醫(yī)生就是每個家庭對應(yīng)的私人醫(yī)生，需達到“隨叫隨到、上門就診”等服務(wù)水準，這是群眾對于目前我國家庭醫(yī)生相關(guān)政策了解不夠充分、定義模糊的原因造成的；調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)許多沒有簽約家庭醫(yī)生的老年人表示“沒有聽說過家庭醫(yī)生”“對家庭醫(yī)生具體內(nèi)容不夠了解，目前仍在觀望”，這也是由于目前我國家庭醫(yī)生普及程度不夠、社區(qū)相關(guān)組織宣傳力度不足造成的，所以建議加大宣傳投入，明晰家庭醫(yī)生在百姓心中的角色定位，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行助力。

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