張文 丁依玲

隨著“二孩時(shí)代”的到來(lái)，孕產(chǎn)婦平均年齡上升，自然流產(chǎn)發(fā)生率從12%增長(zhǎng)到26%。自然流產(chǎn)不僅僅是孕育后代的失敗，還容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒，給患者和家庭帶來(lái)巨大的精神創(chuàng)傷。因此，正確認(rèn)識(shí)自然流產(chǎn)，降低其造成的不良影響，是當(dāng)代社會(huì)值得關(guān)注的問(wèn)題。

追根溯源，治療病因是關(guān)鍵

妊娠28周前由于非人為因素導(dǎo)致的妊娠丟失被稱為自然流產(chǎn)，其治療方案根據(jù)病因及分類(lèi)的不同有所區(qū)別。自然流產(chǎn)病因十分復(fù)雜，包括遺傳因素、環(huán)境因素、母體因素、免疫因素，以及其他因素等幾個(gè)方面。

1.遺傳因素

正常胚胎內(nèi)含有來(lái)自母系及父系的各一套染色體，屬于雙倍體。胚胎染色體數(shù)目異常是導(dǎo)致流產(chǎn)最常見(jiàn)的病因之一。這類(lèi)胚胎富余或缺乏一套或幾套染色體，使其不能成為正常的二倍體。三倍體是導(dǎo)致早孕期自然流產(chǎn)的最主要原因，單倍體次之，同時(shí)也存在少數(shù)多倍體的情況。導(dǎo)致胚胎染色體數(shù)目異常的主要原因，一是可能源于卵細(xì)胞或精子分裂時(shí)出現(xiàn)的單次偶發(fā)事件;二是可能夫妻中一人的染色體為多倍體，影響其生育功能，導(dǎo)致不孕不育或反復(fù)自然流產(chǎn)。

胚胎染色體結(jié)構(gòu)異常亦是導(dǎo)致早孕期自然流產(chǎn)的常見(jiàn)原因。造成這一異常的原因既可以是胚胎形成過(guò)程出現(xiàn)的單次偶發(fā)事件，也可以是夫妻雙方染色體結(jié)構(gòu)異常所致。其中最常見(jiàn)的染色體結(jié)構(gòu)異常為平衡易位、羅伯遜易位，常常導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。

因此，建議對(duì)于遺傳因素導(dǎo)致的自然流產(chǎn)不必過(guò)于緊張，若夫妻雙方染色體檢查未見(jiàn)明顯異常，僅出現(xiàn)一次流產(chǎn)，可暫時(shí)予以觀察。若夫妻雙方存在染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)在孕前行遺傳咨詢，必要時(shí)使用植入前診斷技術(shù)輔助受孕。

2.環(huán)境因素

一項(xiàng)大型調(diào)查顯示，從事室外工作的女性，如煤炭開(kāi)采加工人員、公共汽車(chē)及出租車(chē)駕駛員、交通警察和廚師等較易發(fā)生自然流產(chǎn)。環(huán)境對(duì)內(nèi)分泌干擾物，如鄰苯二甲酸酯類(lèi)可以通過(guò)影響激素分泌導(dǎo)致自然流產(chǎn)。二氧化硫能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)自然流產(chǎn)。此外，電離輻射、通風(fēng)不足造成室內(nèi)污染物濃度增高等因素均與自然流產(chǎn)有關(guān)。因此，改善周?chē)h(huán)境、避免接觸有害的環(huán)境因素，可以有效減少自然流產(chǎn)的發(fā)生。

3.母體因素

導(dǎo)致自然流產(chǎn)的母體因素主要包括器官結(jié)構(gòu)異常及器官功能異常兩大類(lèi)。其中結(jié)構(gòu)異常主要指子宮的結(jié)構(gòu)異常，可以為先天發(fā)育所致，也可以是后天疾病所致。功能異常則與母體各臟器均有關(guān)系，常見(jiàn)有宮頸機(jī)能不全、內(nèi)分泌功能異常及免疫功能異常。此外，母體的生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況等其他因素與自然流產(chǎn)的發(fā)生亦息息相關(guān)。

在先天子宮發(fā)育異常中，子宮縱膈、單角子宮及鞍狀子宮是最常見(jiàn)的導(dǎo)致自然流產(chǎn)的原因。由于這類(lèi)畸形子宮的官腔容量受損，影響胚胎發(fā)育。子宮肌瘤、官腔粘連是常見(jiàn)的導(dǎo)致官腔容量受損的后天因素，亦容易誘發(fā)自然流產(chǎn)。子宮結(jié)構(gòu)異常的患者可通過(guò)手術(shù)治療降低自然流產(chǎn)發(fā)生率。

妊娠狀態(tài)下母體器官功能的異常也可導(dǎo)致自然流產(chǎn)，常見(jiàn)有以下幾種。

（1）宮頸機(jī)能不全常導(dǎo)致反復(fù)的晚期自然流產(chǎn)，患者表現(xiàn)為無(wú)腹痛的情況下宮頸口自然擴(kuò)張。其發(fā)生的原因與宮頸發(fā)育不良有關(guān)。對(duì)于這類(lèi)患者建議在下次妊娠14-18周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)加固宮頸，以延長(zhǎng)孕周。

（2）常見(jiàn)的導(dǎo)致自然流產(chǎn)的內(nèi)分泌因素主要包括黃體功能不全、甲狀腺功能異常及胰島功能異常。

黃體功能不全是最常見(jiàn)的導(dǎo)致自然流產(chǎn)的內(nèi)分泌因素。由于妊娠10周以前孕酮主要由卵巢黃體分泌，故黃體功能不全會(huì)導(dǎo)致孕酮水平下降、子宮容受性降低，誘發(fā)自然流產(chǎn)。這類(lèi)患者可使用含孕激素的藥物治療。

甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的甲減患者發(fā)生自然流產(chǎn)的可能性增加，故這一類(lèi)患者應(yīng)在孕前進(jìn)行詳細(xì)的檢測(cè)，必要時(shí)治療后待病情緩解時(shí)再妊娠。受孕后仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，適時(shí)調(diào)整藥物劑量。

患有胰島素依賴性糖尿病的女性，其自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這類(lèi)患者應(yīng)在孕前及孕期嚴(yán)格使用胰島素控制血糖，以降低自然流產(chǎn)發(fā)生率。

（3）母體的自身免疫功能異常時(shí)可產(chǎn)生多種形式的抗體攻擊胚胎組織，導(dǎo)致反復(fù)的自然流產(chǎn)，其中最為明確的是抗磷脂抗體綜合征。此外，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病的女性也容易出現(xiàn)自然流產(chǎn)。這類(lèi)患者可考慮使用免疫抑制劑及抗凝劑進(jìn)行治療，定期規(guī)范的監(jiān)測(cè)及治療是避免自然流產(chǎn)發(fā)生的關(guān)鍵。

（4）近年研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性易栓癥與自然流產(chǎn)有密切的相關(guān)性。遺傳性易栓癥是一種先天性疾病，患者可出現(xiàn)不明原因的血栓形成，以靜脈血栓為主。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)遺傳性易栓癥并導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。因此，對(duì)于有血栓史的自然流產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行易栓癥的篩查，必要時(shí)給予相應(yīng)的抗凝治療。

此外，即使母體各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能均正常，仍有可能因不良的行為習(xí)慣導(dǎo)致自然流產(chǎn)，如抽煙、飲酒、吸毒、營(yíng)養(yǎng)狀況差、從事重體力勞動(dòng)等都可通過(guò)破壞母體的內(nèi)環(huán)境抑制胚胎的生長(zhǎng)。因此育齡期女性應(yīng)保持健康的飲食及生活習(xí)慣，戒斷不良嗜好，為胚胎生長(zhǎng)提供一個(gè)良好的母體環(huán)境。

4.免疫因素

胚胎帶有一部分父系來(lái)源物質(zhì)，妊娠中母體必須對(duì)其產(chǎn)生免疫耐受才能維持胚胎的生長(zhǎng)。部分母體可能出現(xiàn)免疫失衡，對(duì)胚胎中的父系來(lái)源物質(zhì)產(chǎn)生抗體，殺傷胚胎，導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。近幾十年的研究顯示，母體封閉抗體陰性是導(dǎo)致其免疫失衡的最常見(jiàn)因素之一。該類(lèi)患者缺乏保護(hù)胚胎免受母體攻擊的封閉抗體;通過(guò)采用配偶淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫治療，可以使大多數(shù)患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)，效果良好。

目前還有很多導(dǎo)致母體免疫失衡的病因并不清楚，因此部分患者常出現(xiàn)不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)。在排除其他原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)后應(yīng)考慮免疫因素，適當(dāng)給予免疫抑制劑治療可能有助于改善癥狀。對(duì)于不明原因反復(fù)發(fā)生的自然流產(chǎn)，免疫因素最有可能是其病因所在，也是目前研究的熱點(diǎn)，未來(lái)會(huì)有更多更好的治療方案出現(xiàn)。

審時(shí)度勢(shì)，分類(lèi)治療是根本

自然流產(chǎn)共分為四個(gè)臨床階段，即先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)。不同階段的治療方案及妊娠結(jié)局各異，其中發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)可考慮繼續(xù)保胎治療，而難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)則不建議繼續(xù)保胎治療。此外，還有三種特殊類(lèi)型的自然流產(chǎn)，臨床治療較為復(fù)雜。

1.先兆流產(chǎn)：是指妊娠28周前出現(xiàn)的少量陰道流血，一般為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠組織排出。早期陰道出血并無(wú)腹痛，但隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。大部分患者經(jīng)休息、禁性生活、用藥治療后癥狀明顯緩解甚至消失，可以繼續(xù)妊娠。但必須予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若早孕期B-HCG持續(xù)不升或反而下降，提示流產(chǎn)不可避免，應(yīng)考慮終止妊娠。若陰道流血量繼續(xù)增多或下腹痛持續(xù)加劇，提示病情進(jìn)展，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2.難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)是在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步加重，陰道流血增多，腹痛加劇，或出現(xiàn)胎膜早破相關(guān)的陰道流液。一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤(pán)組織排出，必要時(shí)行清宮術(shù)并使用抗生素預(yù)防感染。

3.不全流產(chǎn)：當(dāng)難免流產(chǎn)進(jìn)一步發(fā)展至部分妊娠組織自行排出時(shí)，我們稱之為不全流產(chǎn)。由于子宮內(nèi)仍留存有部分妊娠組織，因此組織容易嵌頓于宮頸或滯留于官腔，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，危及母體生命。不全流產(chǎn)是流產(chǎn)各階段中最危急的一種情況，一旦確診應(yīng)立即清官并使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)輸血輸液治療。

4.完全流產(chǎn)：完全流產(chǎn)是指妊娠物已完全自行排出、陰道流血逐漸停止、腹痛逐漸消失的階段。對(duì)于完全流產(chǎn)的患者，建議完善超聲檢查排除官腔內(nèi)妊娠組織殘留;如無(wú)妊娠組織殘留，則無(wú)須特殊處理。

5.稽留流產(chǎn)：稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)未能及時(shí)排出者?；颊哂邢日琢鳟a(chǎn)癥狀或無(wú)任何癥狀。超聲檢查胎心消失是診斷該疾病的重要手段。由于死亡的胚胎組織機(jī)化后與子宮粘連，導(dǎo)致清官困難，有時(shí)甚至需要再次或多次清官。若胚胎死亡時(shí)間超過(guò)4周，其分泌物質(zhì)可能導(dǎo)致母體凝血功能障礙，造成嚴(yán)重出血，因此需做好輸血的準(zhǔn)備，必要時(shí)用藥后再清官。

6.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)，然而大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予以評(píng)估。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療重在查找病因，早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)病因?yàn)槿旧w異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等;晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)病因?yàn)樽訉m結(jié)構(gòu)異常、母體自身免疫異常、血栓前狀態(tài)。因此，需全面檢測(cè)，找準(zhǔn)原因予以針對(duì)性治療。

7.流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過(guò)程中因流血時(shí)間長(zhǎng)、組織殘留、非法手術(shù)等因素，會(huì)導(dǎo)致官腔感染，嚴(yán)重的感染可擴(kuò)展至盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎甚至敗血癥。致病菌常為厭氧菌及需氧菌混合感染。因此，需在抗感染治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步?jīng)Q定清官時(shí)機(jī)，必要時(shí)切除子宮。

綜上所述，大部分自然流產(chǎn)是可以治療及避免的，正確地認(rèn)識(shí)自然流產(chǎn)能有效降低其帶來(lái)的身心及經(jīng)濟(jì)壓力。