宋澤林，朱子夫，徐瑤

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516200)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，尤其外科手術(shù)量的逐年增加，血液需求量也呈現(xiàn)急速增長，常常引發(fā)血源緊張。如何更加合理地用血成為臨床面臨的一大難題[1]。有關(guān)資料表明，我國每年多地區(qū)出現(xiàn)不同程度的血荒[2]。為解決臨床用血緊張的局面，一方面需要“開源”(積極開展互助獻(xiàn)血)，另一方面需要“節(jié)流”(促進(jìn)醫(yī)院合理用血，減少血液浪費(fèi))。外科是臨床用血量最多的科室，也是加強(qiáng)輸血管理、提高臨床合理用血、節(jié)約用血的關(guān)鍵所在[3]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年9月惠州市中心人民醫(yī)院收治的3 000例患者的臨床資料，旨在了解惠州市三級醫(yī)院外科臨床輸血現(xiàn)狀，以期為臨床合理用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手術(shù)患者3 000例，其中男1 752例，女1248例；年齡12～72歲，平均(43.5±12.8)歲。

1.2 調(diào)查方法

收集近年在惠州市中心人民醫(yī)院外科住院患者手術(shù)例數(shù)、用血人次、手術(shù)前后的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、術(shù)中失血量、用血量等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)表規(guī)定的方法進(jìn)行計(jì)算：血漿、血小板、冷沉淀凝血因子、紅細(xì)胞懸液分別以100、250、60、200 mL記1 U，統(tǒng)計(jì)不同血制品用血合理例數(shù)。

1.3 輸血合理性判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]為標(biāo)準(zhǔn)判定臨床輸血的合理性。

1.3.1紅細(xì)胞輸注合理性判定 ①外科輸血指征：Hb<70 g/L的外傷或?qū)m外孕等急性失血的患者；中度以上貧血的患者術(shù)前24 h糾正貧血至70～80 g/L；預(yù)計(jì)術(shù)中出血量>800 mL的大手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)前后維持Hct>0.30或Hb>l00 g/L的患者；傷口持續(xù)性大量出血或彌漫性出血、主動(dòng)脈破裂、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯(休克、氣促、心率快)、心肺代償功能不良的患者。本研究主要針對外科輸血指針，滿足以上標(biāo)準(zhǔn)中的一條則判定為紅細(xì)胞合理性輸注，否則為不合理性輸血。

1.3.2新鮮冰凍血漿輸注合理性判定 ①凝學(xué)功能4項(xiàng)檢測顯示凝血酶原時(shí)間(PT)值或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)值>正常值的1.5倍；彌漫性創(chuàng)面滲血；急性大失血>1個(gè)血容量或纖維蛋白原<1 g/L；明確為先天性或獲得性凝血功能障礙患者；心肺分流手術(shù)6 h后再肝素化時(shí)糾正香豆素效應(yīng)(出血癥或立即行侵入診療)；補(bǔ)充抗凝血酶原III；輸血相關(guān)性血小板減少性紫癜(TTP)患者換漿或人工肝。②輸注血漿適應(yīng)證患者首次劑量符合10～15 mL/kg，維持劑量為5 mL/kg為合理，否則為不合理。

1.3.3血小板輸注合理性判定 外科輸注指征：PLT<50×109/L的無其他出血癥狀預(yù)防性輸注判為合理；有自發(fā)性出血或傷口滲血，PLT <100×109/L的治療性輸注判為合理；先天性或獲得性血小板功能紊亂，術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血，無論血小板計(jì)數(shù)值多少均判為合理；不符合上述指征而輸注血小板的判定為不合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血制品用血合理性調(diào)查結(jié)果

3 000名患者中有2 305例合理輸血，合理比例為76.83%(2 305/3 000)，其中血漿、血小板、冷沉淀凝血因子、紅細(xì)胞合理輸血比例分別為79.40%(659/830)、89.39%(219/245)、78.00%(85/109)、73.90%(1 342/1 816)。

2.2 輸血不合理原因調(diào)查結(jié)果

輸血指征過寬、無指征輸血、過量輸血為輸血不合理的原因，見表1。

表1 輸血不合理原因分析[例(%)]

3 討論

輸血技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)標(biāo)志性技術(shù)，為拯救人類健康做出了巨大貢獻(xiàn)，輸血對提高外科手術(shù)的成功率及確?；颊叩陌踩陵P(guān)重要，特別是對較大手術(shù)過程中大量失血的患者，輸血是外科手術(shù)成功的保障之一。目前，我國主要的用血量集中在圍手術(shù)期，圍手術(shù)期輸血的安全性和合理性越來越受到關(guān)注[5]。2006年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)豐富和更新了圍手術(shù)期輸血工作指南，認(rèn)為加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中輸血評估，嚴(yán)格把握術(shù)中輸血指征才能夠提高治療效果、節(jié)約血液資源[6]。本研究以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，對本院近年的輸血患者進(jìn)行了調(diào)查，旨在了解本院外科臨床輸血現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)臨床輸血存在的問題，為制定相應(yīng)的措施提供依據(jù)，以求進(jìn)一步強(qiáng)化輸血安全觀念，提高臨床合理用血水平。

有研究表明，大連地區(qū)三甲醫(yī)院不合理輸血比例為46.4%，福州地區(qū)10所醫(yī)院合理用血平均比例僅為43.9%，半數(shù)以上是不合理或部分不合理輸血[7-8]，提示臨床不合理輸血的現(xiàn)象普遍存在于各級醫(yī)院。本研究顯示，我院仍然存在較為嚴(yán)重的不合理輸血現(xiàn)象，其中輸血指征過寬、無指征輸血及過量輸血均是不合理用血的原因。分析其原因可能包括：外科系統(tǒng)對輸血指征的掌握則相對欠佳，部分醫(yī)生擔(dān)心出現(xiàn)意外或發(fā)生醫(yī)療糾紛，術(shù)前寧可有“備”而無“患”，往往備血超過患者的實(shí)際需要；對臨床輸血的評估不充分，術(shù)前備血隨意性很大，出現(xiàn)輸血不合理情況；另外，外科手術(shù)后為避免醫(yī)療糾紛的輸“保險(xiǎn)血”也明顯存在。

綜上述，圍術(shù)期患者存在輸血不合格情況，解決臨床用血不合理、血液短缺的問題不能僅僅依靠采供血系統(tǒng)即血站多采血，臨床上應(yīng)加強(qiáng)輸血管理，提高輸血合理性，以保證臨床手術(shù)用血需求。作為外科醫(yī)生，如何掌控好用血的尺度，減少臨床非必要性輸血，也是提高臨床合理用血重要的另一條途徑。