何玉蘭

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響母嬰臨床結(jié)局，易發(fā)生胎兒畸形、圍產(chǎn)兒死亡、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[1]。胰島素屬于大分子類物質(zhì)，無(wú)法通過(guò)胎盤，是孕期血糖控制的有效手段[2]。胰島素類似物則能更好地模擬人生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更靈活的給藥時(shí)間，提高患者依從性，并減少糖尿病并發(fā)癥[3]。目前，胰島素類似物種類較多，包括門冬胰島素、地特胰島素等，但在GDM治療中仍無(wú)確定的理想治療方案。基于此，本研究選取2017年1月至2018年6月我院收治的152例GDM患者作為研究對(duì)象，以探究不同胰島素治療GDM的療效及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周者；經(jīng)75 g OGTT實(shí)驗(yàn)確診GDM[4]者；年齡>18歲；經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)后效果不佳者；患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者；其他內(nèi)分泌疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥者。

將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的152例GDM患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各76例。觀察組年齡22～35歲，平均年齡(28.37±2.96)歲；平均孕周(26.80±1.59)周；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI(25.80±2.59)kg/m2。對(duì)照組年齡22～33歲，平均年齡(28.51±2.13)歲；平均孕周(26.38±1.39)周；BMI20～28 kg/m2，平均BMI(25.83±2.32)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均應(yīng)用門冬胰島素(丹麥Novo Nordisk A/S，規(guī)格：3 mL：300單位)，起始劑量0.3～0.5 U/(kg·d)，三餐前注射，每隔2天調(diào)整患者胰島素用量，直至血糖全部達(dá)標(biāo)；觀察組在此基礎(chǔ)上增加地特胰島素(丹麥Novo Nordisk A/S，規(guī)格：300單位/3 ml/支)治療，0.1 U/kg，睡前注射1次。

1.3 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療7 d均采集患者外周靜脈血，使用ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)西門子)測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平；FPG達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為<6.1 mmol/L，2 hPG達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為<7.8 mmol/L[5]；兩組均于血糖全部達(dá)標(biāo)日夜間3 am、清晨7 am測(cè)FBG，三餐后測(cè)FBG、睡前9pm測(cè)血糖，計(jì)算極差和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前、治療7 d后評(píng)估患者血糖控制情況(FPG、HbA1c、2 hPG)，比較兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(FPG達(dá)標(biāo)、2 hPG達(dá)標(biāo)、FPG和2 hPG均達(dá)標(biāo))、達(dá)標(biāo)后血糖波動(dòng)，隨訪至分娩記錄患者妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況對(duì)比

治療7 d后，兩組FPG、HbA1c、2 hPG均低于治療前，且觀察組降幅大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖控制情況對(duì)比

注，與同期對(duì)照組對(duì)比，*P<0.05；與同組治療前對(duì)比，#P<0.05

2.2 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比

觀察組FPG達(dá)標(biāo)、2 hPG達(dá)標(biāo)、FPG和2 hPG均達(dá)標(biāo)時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組血糖波動(dòng)對(duì)比

兩組達(dá)標(biāo)日血糖波動(dòng)極差、標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血糖波動(dòng)對(duì)比(x±s，mmol/L)

2.4 兩組分娩結(jié)局對(duì)比

兩組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局對(duì)比[例(%)]

3 討論

妊娠期控制血糖能顯著降低GDM患者的母嬰發(fā)病率和死亡率，改善其妊娠結(jié)局。但GDM患者血糖變動(dòng)大，個(gè)體差異大，血糖控制難度大，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖及酮癥發(fā)生[6]，因此，尋求合理的GDM治療方案十分重要。地特胰島素屬于長(zhǎng)效胰島素類似物，皮下注射局部組織內(nèi)形成六聚體復(fù)合物，可與血漿白蛋白可逆性結(jié)合，使其具有長(zhǎng)且相對(duì)平緩的時(shí)間作用曲線，作用時(shí)間可達(dá)24 h[7]。有研究顯示，地特胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療GDM可有效調(diào)節(jié)患者血脂血糖水平，降低血清內(nèi)脂素與抵抗素水平，提高臨床療效[8]。但回顧既往文獻(xiàn)，較少有研究探討地特胰島素與短效胰島素聯(lián)用的治療方案療效，故本研究就此展開分析。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后兩組FPG、HbA1c、2 hPG各指標(biāo)均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，這說(shuō)明地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素更有利于控制GDM血糖水平。而在血糖達(dá)標(biāo)效率方面，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組FPG達(dá)標(biāo)時(shí)間、2 hPG達(dá)標(biāo)、FPG和2 hPG均達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，這說(shuō)明長(zhǎng)效、短效胰島素聯(lián)合方案有利于更快地調(diào)節(jié)GDM患者血糖，更短地控制其血糖水平。與非孕期糖尿病抑制，妊娠期胰島素治療最理想的方案是模擬正常人生理狀態(tài)下的胰島素基礎(chǔ)分級(jí)級(jí)進(jìn)餐增高分泌[9]。正常人胰島素分泌分為基礎(chǔ)和餐時(shí)暴發(fā)分泌兩部分，因此本研究觀察組考慮以三短一長(zhǎng)的胰島素用藥方案。諾和銳特充是一種門冬胰島素制劑，能夠模仿人體正常的胰島素分泌，將藥效在血液中快速達(dá)到最大值，較快地控制患者的血糖，使其餐后2 h血糖水平處于相對(duì)正常的范圍內(nèi)，并能有效控制患者的HbA1c含量，并減慢患者機(jī)體對(duì)糖分的吸收[10]。因此，可利用門冬胰島素模擬人體餐時(shí)的暴發(fā)分泌。而地特胰島素作為長(zhǎng)效胰島素，其作用時(shí)間可達(dá)到24 h，且胰島素作用較為平緩，可模擬人體正常生理狀態(tài)下的基礎(chǔ)分泌。由于作用時(shí)間較長(zhǎng)，僅需每日睡前注射一次，也較為便利。故門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素可達(dá)到更好地血糖控制效果，改善GDM患者療效。

除血糖絕對(duì)值水平外，血糖波動(dòng)也是影響GDM的妊娠結(jié)局的負(fù)面因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組24 h內(nèi)6次血糖的極差和標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)比差異不顯著，推測(cè)門冬胰島素聯(lián)用地特胰島素對(duì)GDM血糖波動(dòng)的益處不大。但本研究受限于觀察時(shí)間和資源，僅采用24h6次血糖測(cè)量的方法作為血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)，因此可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，仍期待進(jìn)一步研究地特胰島素對(duì)GDM患者血糖波動(dòng)的影響。改善妊娠結(jié)局是GDM患者血糖控制的最終目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率均略低于對(duì)照組，但兩組間對(duì)比差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種結(jié)果，考慮與門冬胰島素單用、與地特胰島素聯(lián)用均有利于控制患者血糖水平有關(guān)，繼而導(dǎo)致觀察組用藥方案改善妊娠結(jié)局效果不明顯，可在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步展開大樣本量多中心前瞻性研究，以提高結(jié)論的科學(xué)性與客觀性。

綜上述，門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素能有效改善患者血糖水平，縮短其血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，但在改善血糖波動(dòng)和妊娠結(jié)局方面較門冬胰島素單用的優(yōu)勢(shì)不明顯。