陳少霖，史菲，李彬彬，張衛(wèi)星，張聲

(1.深圳市人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，廣東深圳 518020；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518020)

機械通氣是搶救心力衰竭、呼吸衰竭等重癥患者的重要措施，但易引發(fā)肺部感染等新問題，我們把機械通氣48h后出現(xiàn)的肺部感染稱為呼吸機相關(guān)性肺炎[1]，呼吸機相關(guān)肺炎是機械通氣治療常見并發(fā)癥，多見于氣管插管48 h內(nèi)，其發(fā)生率為15%左右，病死率達(dá)35.1%，具有發(fā)病率高、病死率高的特點，機械通氣后肺部感染不僅延長了患者的住院時間，而且增加了醫(yī)療費用，還嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。目前有較多臨床資料均顯示呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生與機體免疫功能相關(guān)，但對與機械通氣后肺部感染患者的免疫細(xì)胞、炎性因子等相關(guān)細(xì)胞因子的研究較少，因此，本研究主要探討機械通氣患者肺部感染后血清T淋巴細(xì)胞亞群及相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年1月至2018年12月收治的接受機械通氣的120例患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行機械通氣；②機械通氣時間超過120小時；③患者均符合《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的關(guān)于呼吸機相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，④患者及家屬知情同意本研究，排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肺源性病原菌感染的患者；②伴有其他肺部疾病的患者；③臨床資料數(shù)據(jù)缺失的患者，④入院前有肺部感染者，根據(jù)肺部感染發(fā)生情況將以上患者分為感染組和未感染組，其中未感染組72例，男43例、女29例；年齡53～78(64.5±12.3)歲。感染組48例，男26例、女22例，年齡50～77(63.2±13.6)歲。兩組性別、年齡、病因等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均給予預(yù)防感染治療，并使用同一型號的呼吸機進(jìn)行通氣，通氣模式為間歇指令通氣，過渡期采用維持呼吸道正壓通氣或直接撤機。呼吸機管道每日更換，對有痰液者，予密閉吸痰法，氣管插管以及吸痰嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行。

機械通氣時、機械通氣48 h、120 h后抽取空腹靜脈血10 mL，血液標(biāo)本的采集和送檢，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行。用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞水平，包括：CD3+、CD4+、CD8+；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定炎性因子(IL-6 、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)，均嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄機械通氣時、機械通氣48、120 h后兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和炎性因子(IL-6、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同時間的CD3+、CD4+、CD8+水平

機械通氣時感染組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平變化與未感染組患者比較無明顯差異(P>0.05)，機械通氣48、120h后感染組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD8+水平比未感染組患者更高，CD4+水平比未感染組更低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 比較兩組患者不同時間的炎性因子水平

機械通氣時感染組患者的炎性因子(IL-6 、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)水平變化與未感染組患者比較無明顯差異(均P>0.05)。機械通氣后48、120h感染組患者的炎性因子(IL-6 、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)水平比未感染組患者更高(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同時間的CD3+、CD4+、CD8+水平對比

表2 兩組患者不同時間的炎性因子水平對比

注：與未感染組相同機械通氣時間比較，*P<0.05。

3 討論

近年來，機械通氣這一維護(hù)生命的呼吸支持技術(shù)正廣泛應(yīng)用于臨床，機械通氣是一種侵襲性操作，會對機體呼吸道防御屏障造成破壞，容易發(fā)生下呼吸道感染[6]。機械通氣后誘發(fā)肺部感染的因素較多，如在機械通氣過程中使用的呼吸機，其使用及消毒維護(hù)情況，院內(nèi)感染，機體免疫功能等[7]。機械通氣過程中出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎又稱為呼吸機相關(guān)肺炎，其對能否拔管撤機、住院時間及預(yù)后具有重要影響。呼吸機相關(guān)肺炎作為一種感染性的疾病，患者的免疫功能和炎性狀態(tài)均與其具有一定相關(guān)性，目前這方面的臨床研究較少，而了解機械通氣后不同時間患者細(xì)胞免疫及炎性因子等相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化情況，對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生具有重要價值，可以提早制定對應(yīng)的治療方案以降低呼吸機肺炎的發(fā)病率及病死率[8]。因此，本研究旨在探討機械通氣患者肺部感染后血清T淋巴細(xì)胞亞群及相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化。

本研究選取機械通氣時及機械通氣后48、120 h作為觀察時間點，因為機械通氣后發(fā)生肺部感染的時間多在插管后48 h，可以認(rèn)為肺部感染發(fā)生時間是機械通氣后48 h，此處應(yīng)設(shè)立一個T淋巴細(xì)胞亞群及炎性因子水平觀察點，且患者機械通氣時開始進(jìn)行預(yù)防抗感染治療，因此120 h是患者肺部感染后的觀察節(jié)點。

本研究顯示，機械通氣時感染組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平變化與未感染組患者比較無明顯差異(P>0.05)，機械通氣48、120 h后感染組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD8+水平比未感染組患者更高，CD4+水平比未感染組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T淋巴細(xì)胞亞群反應(yīng)機體免疫系統(tǒng)是否穩(wěn)定，是人體重要的免疫應(yīng)答細(xì)胞，其中CD3+是表達(dá)總T細(xì)胞，CD4+是輔助誘導(dǎo)T細(xì)胞，CD8+是免疫抑制細(xì)胞，這些細(xì)胞可以反映機體的免疫狀態(tài)和疾病程度。本研究顯示，隨著機械通氣時間的推移，感染組患者CD3+、CD8+水平逐漸升高，CD4+水平呈降低趨勢，則CD4+/CD8+比值呈下降趨勢；未感染組CD4+呈升高趨勢，CD8+水平呈下降趨勢，則CD4+/CD8+比值呈上升趨勢，可以看出機體的細(xì)胞免疫功能與患者肺部感染具有相關(guān)性，CD4+/CD8+比值是反應(yīng)免疫功能的指標(biāo)，該值下降意味著機體免疫功能降低，機體受到損害時，會啟動免疫反應(yīng)，刺激免疫細(xì)胞，來滅殺致病菌，加強體液免疫，促使炎性因子代謝[9]，顯示免疫反應(yīng)過程中T淋巴細(xì)胞具有十分重要的作用。本研究炎性因子的水平檢測顯示，機械通氣時感染組患者的炎性因子(IL-6 、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)水平變化與未感染組患者比較無明顯差異(P>0.05)，機械通氣后48、120 h感染組患者的炎性因子(IL-6 、TNF-α、CRP、PCT、IFN-γ、strem-1)水平比未感染組患者更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PCT、IL-6及CRP均為細(xì)胞內(nèi)的重要炎性因子[10]，與機體炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。機械通氣時容易時氣管粘膜產(chǎn)生損傷，使周圍組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性因子，炎性因子能促進(jìn)免疫細(xì)胞的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)機體免疫功能，殺滅致病菌，T輔助細(xì)胞可以抑制毒性細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生，減少促炎因子過度表達(dá)[11]。研究表明，IL-6 、TNF-α、CRP、PCT等持續(xù)生成，會導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)急性損傷，發(fā)生和加重肺部感染[12]；IFN-γ是維持機體Th1/Th2平衡的重要細(xì)胞因子，可對呼吸道炎癥反應(yīng)起到抑制作用[13]。研究表明strem-1有望成為評價肺炎炎癥程度的新生物學(xué)指標(biāo)，聯(lián)合檢測血清 strem-1、IL-17等 的水平對臨床預(yù)測肺炎病情嚴(yán)重程度有一定的參考價值[14]。

綜上所述，機械通氣患者血清T淋巴細(xì)胞亞群及炎性因子水平對于肺部感染具有預(yù)測價值，應(yīng)加強免疫細(xì)胞及炎性因子的監(jiān)測，從而預(yù)防機械通氣患者肺部感染的發(fā)生。