張宗穎，肖翼初，呂芳麗，黃世光

(1.南海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東 佛山 528237；2.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510080；3.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632)

隨著種植牙技術(shù)的日臻成熟以及患者對(duì)拔牙后無(wú)缺牙的需求，種植時(shí)機(jī)已成為種植牙技術(shù)的新焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的延遲種植技術(shù)，一般是在患者拔牙3～6個(gè)月后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇種植。過(guò)長(zhǎng)的種植等待周期不僅影響患者拔牙后的日常生活，而且還可能由于牙周軟組織萎縮、炎癥等問(wèn)題而影響種植效果[1]。近年來(lái)即刻種植隨著骨引導(dǎo)再生技術(shù)的發(fā)展得以較大發(fā)展，取得了較好的臨床效果[2-3]。在前牙種植方面，即刻種植以其成功率高、美學(xué)性好、咀嚼功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到患者的喜愛(ài)。本文通過(guò)比較前牙區(qū)即刻種植與延遲種植后種植體邊緣骨吸收和美學(xué)效果，對(duì)兩種種植術(shù)的臨床效果進(jìn)行了評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月～2017年10月佛山市南海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的前牙缺損患者共86例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為即刻種植組和延遲種植組，其中即刻種植組(42例43顆牙)男25例，女17例；年齡24～63歲，平均年齡(35.3±4.7)歲。延遲種植組(44例46顆牙)男26例，女18例；年齡22～66歲，平均年齡(36.9±4.1)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔衛(wèi)生狀況良好，身體可耐受種植手術(shù)，咬合基本正常，無(wú)明確影響種植體成功的不良嗜好；(2)需種植牙位與鄰牙關(guān)系基本正常、牙齦正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)吸煙患者、未經(jīng)控制的牙周病患者、嚴(yán)重的夜磨牙患者；(2)影響種植后骨吸收的相關(guān)骨質(zhì)疾?。?3)其他影響種植的相關(guān)疾病。

1.2 消炎處理方法

所有患者在種植手術(shù)前、后均進(jìn)行消炎處理，手術(shù)前3天開(kāi)始服用抗生素。阿莫西林500 mg，每日三次，青霉素過(guò)敏者每日三次服用克林霉素150 mg，共持續(xù)3天。即刻種植組，采用微創(chuàng)法拔除無(wú)法保留的前牙。使用超聲波和手動(dòng)器械對(duì)拔牙窩進(jìn)行清創(chuàng)。使用無(wú)菌紗布將鹽酸多西環(huán)素和無(wú)菌鹽水混合液放置在拔牙窩大約3 min，隨后進(jìn)行無(wú)菌鹽水沖洗。術(shù)后服用非甾體類抗炎藥物(依托度酸400 mg)3 d，同時(shí)每日兩次葡萄糖氯己定含漱液漱口。

1.3 研究分組

1.3.1即刻種植組 術(shù)前拍攝錐形束CT及全景片，確定需拔除牙與周圍軟、硬組織的關(guān)系并提前制作臨時(shí)冠。對(duì)患者種植位點(diǎn)及周邊軟組織采用阿替卡因腎上腺素注射液局麻，微創(chuàng)拔牙后對(duì)牙槽窩及周邊組織進(jìn)行清洗，反復(fù)清洗3次以上，以達(dá)到種植要求。測(cè)量種植位點(diǎn)及周邊牙關(guān)系后，選用合適的Zimmer種植體植入牙槽窩，植入位置相對(duì)于拔牙窩中心偏腭側(cè)。如種植體周邊有骨缺損或與拔牙窩之間的間隙較大，則使用Bio-Oss骨粉填充、海奧生物膠原膜覆蓋，水平牽引黏膜并進(jìn)行縫合，初期穩(wěn)定性達(dá)到30N·cm或以上，種植后2天內(nèi)進(jìn)行即刻臨時(shí)冠修復(fù)，臨時(shí)冠輕負(fù)載，術(shù)后7～9日拆線。根據(jù)患者情況3～4個(gè)月行永久性修復(fù)。

1.3.2延遲種植組 患者微創(chuàng)拔牙后3～6個(gè)月檢查創(chuàng)口骨愈合情況，達(dá)到延遲種植要求后進(jìn)行種植術(shù)。清洗患者種植位點(diǎn)及周邊組織，對(duì)牙槽嵴行十字形切口進(jìn)行翻瓣處理，在牙槽骨定位后預(yù)備種植窩，測(cè)量相關(guān)參數(shù)后選用合適的Zimmer種植體植入。如種植體周邊有骨缺損，使用Bio-Oss骨粉填充，使用海奧生物膠原膜覆蓋，牽引黏膜進(jìn)行縫合，暫不負(fù)載。術(shù)后3～6個(gè)月行永久性修復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1種植成功 種植體無(wú)松動(dòng)、無(wú)感染表示種植成功。

1.4.2骨吸收量 術(shù)后3、6個(gè)月行X線片復(fù)查，進(jìn)行種植體邊緣骨吸收量分析，吸收量越少表示其與牙槽骨結(jié)合越穩(wěn)定。

1.4.3紅色美學(xué)指數(shù) (pink esthetics score,PES)和白色美學(xué)指數(shù)(white esthetics score,WES)評(píng)分 術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)修復(fù)體進(jìn)行PES和WES評(píng)估。PES是對(duì)牙齦等軟組織的美學(xué)評(píng)分，分別評(píng)價(jià)近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、牙槽嵴缺損、軟組織形態(tài)、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地七項(xiàng)指標(biāo)，用2-1-0評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中2分代表情況最好，0分代表情況最差，PES最高分為14分[4]。WES是對(duì)牙體硬組織的美學(xué)評(píng)分；分別評(píng)價(jià)牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、牙冠形態(tài)、牙冠外形輪闊、牙冠透明度五項(xiàng)指標(biāo)，用2-1-0評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中2分代表情況最好，0分代表情況最差，WES最高分為10分[5]。完美美學(xué)效果：PES≥12且WES≥9；美學(xué)效果較滿意：PES為8～11，WES為6～8；美學(xué)效果很差：PES<8或WES<6。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 即刻種植組與延遲種植組種植成功率比較

即刻種植組發(fā)生1例1顆種植體周圍感染，41例42顆牙種植成功；延遲種植組發(fā)生1例1顆感染、1例1顆輕微松動(dòng)，42例44顆牙種植成功，兩組種植成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組種植成功率比較

2.2 即刻種植組與延遲種植組種植體邊緣骨吸收量比較

即刻種植組3、6個(gè)月后，種植體邊緣骨吸收量(以mm為單位)與延遲種植組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組種植后3、6個(gè)月種植體邊緣骨吸收量比較

2.3 即刻種植組與延遲種植組PES和WES比較

即刻種植組種植3個(gè)月后，PES、WES稍高于延遲種植組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即刻種植組種植6個(gè)月后，PES、WES顯著高于延遲種植組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 典型病例

即刻種植組和延遲種植組典型病例圖片見(jiàn)圖1、圖2。

表3 兩組種植后3、6個(gè)月PES、WES評(píng)分比較

a：21殘根；b：21位點(diǎn)即刻種植并佩戴臨時(shí)冠后4周牙齦恢復(fù)情況；c：永久性修復(fù)后修復(fù)體口內(nèi)正面觀；d：12,11,21殘根；e：種植體即刻植入后12周牙周組織恢復(fù)情況；f：即刻種植即刻臨時(shí)冠修復(fù)后修復(fù)體口內(nèi)正面觀

圖1 即刻種植即刻修復(fù)2例

a：32-42拔除術(shù)后3個(gè)月行種植術(shù)，術(shù)后2周牙齦恢復(fù)情況；b：3個(gè)月后修復(fù)體口內(nèi)正面觀示軟組織成型情況；c：21缺失4個(gè)月行種植術(shù)，術(shù)后4個(gè)月基臺(tái)就位情況；d：6個(gè)月后修復(fù)體口內(nèi)正面觀示近遠(yuǎn)中牙齦乳頭恢復(fù)情況；e：21拔除術(shù)后3個(gè)月；f：種植術(shù)4個(gè)月后修復(fù)體口內(nèi)正面觀示牙齦恢復(fù)情況

圖2 延遲種植修復(fù)3例

3 討論

延遲種植術(shù)是常規(guī)種植修復(fù)的手段，技術(shù)成熟可靠。但由于患者拔牙后需等待創(chuàng)口恢復(fù)，較長(zhǎng)時(shí)間缺牙，影響美觀與日常生活[6]。而且在創(chuàng)口愈合階段，可能會(huì)因?yàn)檠啦酃堑奈蘸透慕ㄔ斐裳例l萎縮，影響種植體植入位點(diǎn)及軟組織形態(tài)，從而影響種植體的美學(xué)性[7]。另一方面，延遲種植手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)診次數(shù)多，對(duì)患者在心理上和經(jīng)濟(jì)上均會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)[8]。即刻種植可避免延遲種植的上述缺點(diǎn)，在拔牙后軟組織形態(tài)良好、骨損傷小的狀態(tài)下進(jìn)行種植與修復(fù)，無(wú)需進(jìn)行切口翻瓣，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)中操作時(shí)間短。因此，即刻種植不僅可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，也能滿足患者無(wú)長(zhǎng)期缺牙的需求。已知許多因素可影響種植牙的成功與否，例如種植體的設(shè)計(jì)和材料、患者的受教育程度、依從性以及治療后隨訪等都可能對(duì)種植效果有重大影響[9]。

延遲種植一般會(huì)有3個(gè)月左右的無(wú)負(fù)載愈合期，而即刻種植采用即刻修復(fù)，并采用臨時(shí)冠誘導(dǎo)牙齦成形后再永久性修復(fù)。因此，為了保證種植體的初期穩(wěn)定性，對(duì)即刻種植的植入條件提出了更高的要求。首先是種植體的植入深度，Weigl等[10]報(bào)道，即刻種植應(yīng)當(dāng)加大植入深度來(lái)保證種植體的初期穩(wěn)定性，應(yīng)多采用具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移功能的錐形種植體。Canullo等[11]采用骨水平種植體對(duì)22顆前牙行即刻種植，2年內(nèi)評(píng)估的結(jié)果顯示種植體的穩(wěn)定性較好，而且能夠有效保護(hù)軟、硬組織。其次是種植體的植入扭矩，目前普遍認(rèn)為35N·cm是能夠保證即刻種植后種植體初期穩(wěn)定性的安全植入扭矩[12-13]。黃丞蔚等[14]對(duì)不同扭矩的即刻種植體進(jìn)行了初期及中、長(zhǎng)期的穩(wěn)定性測(cè)試，提出高扭矩(>30N·cm)種植體的中、長(zhǎng)期穩(wěn)定性較為一致，而低、中扭矩種植體的初期穩(wěn)定性則顯著低于高扭矩種植體，這個(gè)報(bào)道與國(guó)內(nèi)外其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15-16]。

已有不少研究表明PES/WES指數(shù)適用于對(duì)前牙單齒種植體美學(xué)效果的評(píng)估[17]。本研究顯示，即刻種植組與延遲種植組相比，在種植成功率和種植體邊緣骨吸收量方面均具有可比性，且具有更短的治療時(shí)間和更高的患者滿意度，提示即刻種植能夠取得良好的種植效果。我們的結(jié)果還顯示，即刻種植組6個(gè)月的PES、WES評(píng)分均顯著高于延遲種植組，提示即刻種植具有更好的美學(xué)效果，且隨著種植時(shí)間的延長(zhǎng)，其具有更快更優(yōu)的美學(xué)恢復(fù)能力。即刻種植的美學(xué)效果主要得益于種植體周圍良好的軟、硬組織形態(tài)，定位良好，因此種植體的植入位置及鄰牙關(guān)系更優(yōu)。另一方面，可能與即刻種植后臨時(shí)冠即刻修復(fù)有關(guān)。較大扭矩植入的種植體具有較好的穩(wěn)定性，結(jié)合臨時(shí)冠修復(fù)給予患者一定程度的即刻負(fù)載，患者在日常生活中適當(dāng)?shù)囊Ш狭赡苡欣谘啦酃菗p傷的恢復(fù)，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)。此外，即刻種植術(shù)中無(wú)切口翻瓣，手術(shù)簡(jiǎn)單，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，對(duì)牙齦傷害更小。

目前的文獻(xiàn)表明，拔牙后即刻或早期放置單冠種植體是一種可行的治療方法，具有長(zhǎng)期的存活率以及邊緣骨水平條件與植入物相匹配的優(yōu)點(diǎn)[18]。對(duì)即刻種植、咬合重建和臨時(shí)修復(fù)種植體5年的隨訪結(jié)果顯示，種植體邊緣骨水平、種植存活率和美學(xué)效果保持穩(wěn)定[19]。盡管即刻種植即刻修復(fù)是一種有效的治療牙齒缺失的方法，但即刻種植必須對(duì)適應(yīng)癥患者及種植體進(jìn)行嚴(yán)格的選擇，種植術(shù)中應(yīng)保證足夠的種植扭矩，種植術(shù)后的種植體要有較高的初期穩(wěn)定性，且應(yīng)避免過(guò)度咬合等。