李世梁，連育才，孫海東，朱小明，李育敏

(江西省贛州市中醫(yī)院骨科，江西贛州 341000)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，好發(fā)于胸腰段椎體，隨著社會老齡化，其患病率迅猛增加，臥床時間長、并發(fā)癥多、病死率高，嚴重影響生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)能快速緩解腰背部疼痛，早期下地生活自理，明顯提高生活質(zhì)量，現(xiàn)已在全世界范圍內(nèi)被廣泛用于治療OVF[1-4]。PKP是由PVP改良而來[5]，因其向責任椎體內(nèi)預置特制球囊，通過體外液態(tài)加壓膨脹，可改善壓縮骨折椎體前高度，改善后凸Cobb角，臨床報道療效優(yōu)于PVP[2-4]。對于影響PKP臨床療效的因素臨床報道多集中于骨水泥分布、骨水泥量及椎體高度恢復等方面。為驗證骨水泥在椎體內(nèi)分布區(qū)域、骨水泥注入量與早期臨床療效的相關性，對本科OVF行PKP治療患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2017年9月因OVF而接受PKP治療患者45例。納入標準：(1)臨床癥狀以腰背痛為主，特別是腰背部運動疼痛明顯，靜息痛不明顯，伴或不伴有腰部外傷史，不伴有神經(jīng)癥狀；(2)影像學或骨密度測定符合骨質(zhì)疏松；(3)胸腰椎MRI T2WI顯示單個椎體內(nèi)高信號，提示新鮮骨折。排除標準：(1)臨床存在神經(jīng)損傷癥狀；(2)影像學或骨密度測定不符合骨質(zhì)疏松；(3)胸腰椎MRI T2WI像顯示多個椎體內(nèi)高信號；(4)腫瘤、結核等病理性病變所致椎體骨折；(5)嚴重心肺功能不全、精神異常等難以配合手術。所有患者中男13例，女32例，年齡59～86歲，平均(73.56±8.42)歲。均為單椎體骨折，其中T101例，T11～L235例，L3～49例。所有患者均以腰背痛為主，入院檢查均包括完善X射線正側位片、胸腰椎磁共振(MRI)、骨密度，臨床癥狀、體征均與影像學檢查符合。本研究所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1手術方式 患者俯臥位，C臂透視定位確認責任椎體及椎弓根體表投影(“貓眼”)，2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉滿意后，以一側“貓眼”外緣稍外為穿刺進針點，當正位X射線透視顯示穿刺針尖位于“貓眼”中心稍外，此時側位X射線透視顯示針尖位于椎弓根軸線中央，適當加大內(nèi)傾角，輕輕錘擊進針突破皮質(zhì)后，手動旋轉穿刺針達椎體后1/3水平后取出針芯，保留工作套管，沿工作套管置入手鉆，鉆至椎體前緣后方0.5 cm處，取出手鉆后探針探查前壁完整性，置入可擴張球囊，連接液壓注射裝置，透視監(jiān)測下緩慢加壓注入泛影葡胺，當椎體高度恢復滿意或球囊壓力明顯過大時取出球囊，骨水泥拉絲末期注入椎體內(nèi)，透視監(jiān)測如有骨水泥滲漏需立即停止推注，待數(shù)分鐘骨水泥硬化后拔出工作套管及推注桿，術口清潔消毒后紗布覆蓋。本手術組所采用PKP材料均為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供。

1.2.2術后處理 術后密切觀察下肢感覺、運動及呼吸情況，避免骨水泥肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，術后第2天即可配戴磁療腰圍下地活動，指導患者正確下床姿勢，常規(guī)口服本院中藥協(xié)定方“補腎壯骨湯”及碳酸鈣D3片、阿法骨化醇膠囊等繼續(xù)全身抗骨質(zhì)疏松治療，術后第3天復查胸腰段正側位X線片。

1.2.3評估方法 記錄骨水泥注入量，術前、術后第3天的腰背部疼痛視覺模擬評分(VAS)，計算VAS改善率=(術前VAS-術后VAS)/術前VAS；測量術后正位X線片骨水泥兩側距離棘突正中線長度(圖1)，為了減少人為誤差，每例分別由3位青年醫(yī)師獨立操作測量，求其平均值，計算骨水泥分布系數(shù)=穿刺對側長度a/穿刺側長度b，設定骨水泥彌散至穿刺對側為正(+)，骨水泥未彌散至穿刺對側為負(-)；分析骨水泥分布系數(shù)、骨水泥注入量與VAS改善率相關性。

圖1 骨水泥兩側距離棘突正中線長度測量示意圖

2 結 果

所有患者均順利完成手術，8例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏4例，椎旁滲漏3例，椎前滲漏1例，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，骨水泥滲漏率17.78%，平均骨水泥注入量(3.50±0.83)mL。術后VAS改善率與骨水泥分布系數(shù)之間存在較強的相關性(P<0.05，Spearman秩相關系數(shù)=0.89)，其散點圖見圖2；而VAS改善率與骨水泥量之間不存在相關性(P>0.05)，其散點圖見圖3。術后滲漏組和非滲漏組平均VAS、骨水泥分布系數(shù)、骨水泥量組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。典型病例見圖4。

圖2 VAS改善率與骨水泥分布系數(shù)散點圖

圖3 VAS改善率與骨水泥量散點圖

組別n平均VAS改善率(%)平均骨水泥分布系數(shù)平均骨水泥量(mL)滲漏組80.49±0.290.42±0.313.94±0.68非滲漏組370.55±0.250.43±0.403.40±0.84t-0.536-0.7471.683P0.5950.4590.100

圖4 L1 OVF局部麻醉下行右側穿刺PKP

3 討 論

當發(fā)生OVF時，椎體內(nèi)部分骨小梁斷裂，損傷血管出血，增加椎體內(nèi)壓力，進一步壓迫正常血管致血供阻斷，引起椎體內(nèi)缺血性壞死，造成骨折區(qū)域血管再重建不充分，影響骨折愈合。PVP/PKP利用灌注入傷椎體內(nèi)的骨水泥通過微觀絞鎖和容積填充方式[6]，恢復傷椎穩(wěn)定性及其應力傳導作用，不需骨折愈合即可緩解疼痛，故廣泛應用于OVF的治療。PVP首先由GALIBERT等[7]提出并應用于C2 椎體海綿狀血管瘤的治療，隨后GALIBERT將該技術應用于治療OVF的疼痛并獲得推廣，1998年一種可膨脹性氣囊獲得美國FDA批準上市，GARFIN等[5]在PVP基礎上輔以可膨脹性氣囊首先提出了PKP的設計構想并由LIEBERMAN等[8]應用于OVF的治療，獲得滿意療效。因PKP向責任椎體內(nèi)預置特制球囊，通過體外液態(tài)加壓膨脹，壓實周圍松質(zhì)骨，人為制造了一個阻止骨水泥滲漏的屏障，同時膨脹的球囊可一定程度撐開被壓縮椎體高度，改善后凸Cobb角，臨床報道療效優(yōu)于PVP[2-4]。

對于影響PKP臨床療效的因素臨床報道多集中于骨水泥分布、骨水泥灌注量及責任椎體高度恢復等方面。因椎體形態(tài)類似橢圓柱形、骨水泥彌散不規(guī)整等因素，目前對于骨水泥分布無統(tǒng)一描述或度量方法，臨床報道多通過CT平掃描述為骨水泥彌散容積率、骨水泥體積比、骨水泥分布面積及骨水泥分布范圍等[9-12]。而筆者自行設定了一種通過X線片度量方法，測量術后正位X線片骨水泥兩側距離棘突正中線平均長度，計算骨水泥分布系數(shù)=穿刺對側長度/穿刺側長度，設定骨水泥彌散至穿刺對側為正(+)，骨水泥未彌散至穿刺對側為負(-)，以此描述骨水泥分布區(qū)域。研究表明對于傳統(tǒng)單側經(jīng)椎弓根穿刺PKP術中球囊大部分局限于穿刺側[13-14]，故骨水泥亦較難彌散至穿刺對側，灌注骨水泥時多先填充球囊擴張留下的穿刺側的空腔，而后向周圍彌散至骨折區(qū)域等壓力低的骨松質(zhì)間隙，越往穿刺對側壓力越大，骨水泥亦越難彌散，所以理論上筆者猜想骨水泥分布系數(shù)在-1～1，且越趨向1表明骨水泥團塊中心越趨向椎體正中線，骨水泥越對稱彌漫于椎體兩側，疼痛緩解效果可能越好，為達到此效果，臨床有改良穿刺路徑即單側經(jīng)橫突-椎弓根入路[14]，或改良穿刺工具即采用彎角椎體成形裝置等的報道[13]；此外，臨床關于單側穿刺PKP術后骨水泥分布的描述及分類多按骨水泥局限于穿刺側、骨水泥越過中線但未及對側椎弓根內(nèi)側緣、骨水泥越過對側椎弓根外側緣[15]，這與本研究推測的骨水泥彌散趨勢是一致的，證實了本研究骨水泥分布系數(shù)多在-1～1的理論猜想。本組研究術后VAS改善率與骨水泥分布系數(shù)采用Spearman秩相關系數(shù)分析后提示存在較強的正相關性，亦證實了筆者的理論推測，表明骨水泥分布系數(shù)用于療效評估的可行性及有效性，這與大量關于骨水泥分布與療效相關性的文獻報道一致[6,11,13]，即單側穿刺越過椎體中線，可實現(xiàn)雙側椎體強化，術后療效更顯著。

在骨水泥量方面，國內(nèi)報道 PKP術中3～5 mL骨水泥可達到止痛、增加椎體強度、恢復椎體高度、糾正后凸畸形的目的，同時骨水泥滲漏較少，手術椎再骨折和鄰椎骨折風險較小[12]；小于3 mL可能手術半年以后椎體高度丟失更明顯，且存在手術椎再骨折可能；而大于5 mL的骨水泥灌注量帶來了更大的鄰椎體繼發(fā)骨折風險和骨水泥滲漏風險，認為3～5 mL的骨水泥灌注量獲得了較好療效，或許是比較恰當?shù)膭┝俊１窘M研究平均骨水泥注入量(3.50±0.83)mL，滲漏率17.78%，滲漏組和非滲漏組平均VAS、骨水泥分布系數(shù)、骨水泥量組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后VAS改善率與骨水泥量之間亦不存在相關性，提示灌注適量骨水泥即可改善疼痛，而適量的定義臨床仍存在較多爭議，可能更需術者根據(jù)術中透視情況靈活把握，適可而止。

綜上所述，PKP手術治療OVF能改善腰背部疼痛，相對于骨水泥灌注量，椎體內(nèi)骨水泥分布區(qū)域可能是影響PKP術療效的更重要因素之一，術中適量的骨水泥注入并實現(xiàn)骨水泥均勻分布是臨床醫(yī)生更應追求的理想目標。本研究病例未考慮骨水泥在椎體內(nèi)失狀位分布的影響，部分病例脊柱旋轉對于冠狀位長度測量亦存在偏差，理想的評估方法需進一步完善。