丁霞娟,鄧?guó)P蓮,劉 瑤,郭燕麗

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院超聲科，重慶 400038)

血吸蟲病是一種嚴(yán)重威脅人民健康的寄生蟲病，多見(jiàn)于我國(guó)長(zhǎng)江流域的湖區(qū)五省及川滇流行地區(qū)，經(jīng)過(guò)國(guó)家多年的積極防治，近年來(lái)發(fā)病率及感染率有所下降。肝臟是血吸蟲在人體中的主要寄生及損傷的靶器官，超聲影像技術(shù)作為一種敏感的診斷方法，對(duì)血吸蟲肝病的診斷研究在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用屢見(jiàn)報(bào)道[1]，但筆者所在地域遠(yuǎn)離湖區(qū)，因發(fā)病較少，此類疾病少有報(bào)道，在臨床中易出現(xiàn)漏診誤診的情況。現(xiàn)將本院2010-2017年門診及住院的血吸蟲病患者的超聲聲像圖結(jié)果分析報(bào)道如下，以求對(duì)內(nèi)陸地區(qū)血吸蟲肝病的臨床診斷提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010-2017年本院就診或曾發(fā)現(xiàn)過(guò)血吸蟲病的患者40例，其中男30例，女10例，年齡19～82歲，平均(52.0±14.5)歲。所選取的患者18例有疫區(qū)居住史或疫水接觸史，13例無(wú)疫區(qū)居住史，9例疫區(qū)居住史不明確。

1.2方法 檢查儀器為Philip iu22、GE LOGIQ E9、Siemens S2000、SIEMENS ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。檢查前要求患者空腹禁食8～12 h，采用平臥位及左側(cè)臥位檢查，囑患者平靜呼吸、深呼氣、深吸氣以配合檢查顯示最佳聲像圖。常規(guī)二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒對(duì)肝臟、膽囊、脾臟多切面進(jìn)行掃查，檢查過(guò)程中同時(shí)詢問(wèn)患者病史，詳細(xì)觀察并記錄每位患者的超聲聲像圖情況。重點(diǎn)觀察肝臟形態(tài)、大小、包膜、實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)，門靜脈主干及分支、管壁厚度、門脈右支流速及肝靜脈走形，膽囊壁厚度，脾臟大小及脾靜脈，有無(wú)腹水。 根據(jù)《血吸蟲病防治手冊(cè)》第3版[2]對(duì)肝實(shí)質(zhì)回聲進(jìn)行分級(jí)，分為0～Ⅲ級(jí)。

2 結(jié) 果

2.140例血吸蟲肝病患者超聲聲像圖表現(xiàn) 在40例血吸蟲感染的肝病患者中，肝實(shí)質(zhì)回聲分級(jí)0級(jí)1例，占2.5%，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲正?；蛏栽龃郑瑑H可見(jiàn)稀疏的光點(diǎn)；Ⅰ級(jí)6例，占15.0%，表現(xiàn)為肝臟形態(tài)大小未見(jiàn)明顯改變，肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗、增強(qiáng)，分布欠均勻，部分呈“細(xì)波浪樣”或“細(xì)網(wǎng)格樣”(圖1)；Ⅱ級(jí)25例，占62.5%，表現(xiàn)為肝包膜稍增厚，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗不均質(zhì)，局部減弱，其內(nèi)可見(jiàn)較粗大的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分呈“魚鱗樣”“龜甲樣”，肝靜脈走形欠清，部分僵硬，門靜脈管壁增厚，回聲增強(qiáng)(圖2)；Ⅲ級(jí)8例，占20.0%，表現(xiàn)為肝切面形態(tài)大小失去正常，包膜不光整，部分出現(xiàn)右肝萎縮、左肝增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，可見(jiàn)條索狀增強(qiáng)，呈“地圖樣”或彌漫性“粗網(wǎng)格樣”，部分可呈“樹枝狀”或“鋸齒狀”，部分相互連接融合，肝內(nèi)血管紋理顯示不清，門靜脈增寬，管壁增厚，回聲增強(qiáng)(圖3)。

圖1 血吸蟲肝病肝實(shí)質(zhì)分級(jí)Ⅰ級(jí)聲像圖

圖2 血吸蟲肝病肝實(shí)質(zhì)分級(jí)Ⅱ級(jí)聲像圖

2.2肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與門靜脈增寬的關(guān)系 有12例患者門靜脈增寬(Dpv≥13 mm)，占所有病例數(shù)的30%，可見(jiàn)門靜脈管壁回聲稍增強(qiáng)，其中肝纖維化程度主要為Ⅱ級(jí)，占門靜脈增寬病例數(shù)的75%，肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與門靜脈增寬的關(guān)系見(jiàn)表1。

圖3 血吸蟲肝病肝實(shí)質(zhì)分級(jí)Ⅲ級(jí)聲像圖

門靜脈內(nèi)徑n0級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)<13 mm2815166≥13 mm120192

2.3肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與脾腫大的關(guān)系 脾腫大(脾厚≥40 mm)患者13例，占總數(shù)的32.5%，其中肝纖維化程度以Ⅱ級(jí)為主，占61.5%；Ⅲ級(jí)占30.8%；Ⅰ級(jí)占7.7%。肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與脾腫大的關(guān)系見(jiàn)表3。

表3 肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與脾腫大的關(guān)系(n)

2.4血吸蟲肝病患者常見(jiàn)合并癥 血吸蟲肝病患者主要出現(xiàn)的合并癥有腹水、肝癌、腸癌及其他(本研究中包括食道癌和胃癌)，其中合并腹水患者4例，肝實(shí)質(zhì)回聲均表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)；合并肝癌3例，肝回聲分別表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；合并腸癌1例，肝實(shí)質(zhì)回聲表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)；其他合并癥主要是食道癌2例，肝回聲均表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)；胃癌2例，肝回聲分別表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，具體合并癥與肝實(shí)質(zhì)分級(jí)見(jiàn)表3。

表3 肝實(shí)質(zhì)分級(jí)與合并癥的關(guān)系(n)

3 討 論

血吸蟲肝病造成肝臟損傷主要與肝臟的解剖結(jié)構(gòu)及血吸蟲進(jìn)入肝臟的途徑有關(guān)，目前已知的血吸蟲侵入人體肝臟主要有兩條途徑：第一條入路是尾蚴進(jìn)入人體肺臟，穿透肺組織及膈肌而進(jìn)入肝臟，也可以穿過(guò)肺血管壁進(jìn)入肝臟，從而侵入門脈系統(tǒng)，導(dǎo)致門靜脈的損傷；第二條路徑是經(jīng)過(guò)肺靜脈大循環(huán)進(jìn)入腸道，再通過(guò)腸系膜靜脈進(jìn)入門脈系統(tǒng)，對(duì)門靜脈進(jìn)行侵害[3]。血吸蟲肝病的病理基礎(chǔ)是血吸蟲蟲卵進(jìn)入門脈系統(tǒng)沉積于肝臟，并在肝內(nèi)小血管發(fā)生炎癥肉芽腫反應(yīng)，引起肝臟和結(jié)腸的肉芽腫形成，并逐漸纖維化，最終致血管閉塞[4]。已有研究表明，超聲檢查可以觀察血吸蟲肝病患者門靜脈周圍的纖維化所致網(wǎng)格樣圖像表現(xiàn)，并有相關(guān)病理學(xué)研究及血清學(xué)指標(biāo)改變[5-6]。在大量的研究中發(fā)現(xiàn)，血吸蟲肝病的肝硬化表現(xiàn)不同于其他肝硬化的超聲表現(xiàn)：血吸蟲肝病一般表現(xiàn)為右葉萎縮，左葉增大，且左肝外葉圓鈍；而其他肝硬化表現(xiàn)為右肝萎縮，同時(shí)并有尾葉單純性增大[7]。這可能是因?yàn)檠x肝病患者體內(nèi)的血吸蟲成蟲主要存在于腸系膜下靜脈內(nèi)，含有蟲卵的血液經(jīng)腸系膜下靜脈與脾靜脈相匯后再匯入門靜脈，由于存在分流現(xiàn)象，含蟲卵較多的血液進(jìn)入左肝內(nèi)，造成左肝增大、右肝萎縮的結(jié)果[8]，而這一點(diǎn)在臨床的鑒別診斷中有重要意義。

在本次研究的40例患者中，男性感染者明顯多于女性，且以Ⅱ級(jí)改變最多。其中早期血吸蟲肝病患者超聲可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲正常或稍增粗，無(wú)明顯特異性。肝實(shí)質(zhì)回聲以Ⅱ級(jí)表現(xiàn)最多，占62.5%，超聲提示肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗不均質(zhì)，局部減弱，其內(nèi)可見(jiàn)較粗大的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分呈“魚鱗樣”“龜甲樣”，肝靜脈走形欠清，門靜脈管壁增厚，結(jié)果顯示超聲診斷對(duì)臨床分型及治療有重要指導(dǎo)意義。但本次研究中出現(xiàn)門靜脈增寬(Dpv≥13 mm)的僅占30%，脾腫大的占32.5%，與國(guó)內(nèi)其他同類研究結(jié)果不一致[9-10]，可能與本次研究病例樣本量較少有關(guān)。另在本次研究中主要出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腹水、肝癌、腸癌及其他(包括食道癌和胃癌)，肝臟超聲主要表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)，表明晚期血吸蟲肝病更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，肝實(shí)質(zhì)病變較重[11]。

本研究病例數(shù)量納入較少，可能與筆者所在地區(qū)為非湖區(qū)及疫區(qū)易感地域有關(guān)，同時(shí)可能與本地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)管質(zhì)量提高及衛(wèi)生健康教育開展良好有關(guān)，人們的預(yù)防意識(shí)提高，減少田螺等食物的不衛(wèi)生攝入。但正因?yàn)槿绱耍诒镜貐^(qū)超聲懷疑血吸蟲感染的患者在臨床上很少完善相關(guān)的檢查，如肝纖維化程度的生化檢查，包括透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)和Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)，以及間接血凝實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(IHA)[12]、糞便血吸蟲卵檢查等，這使得該地區(qū)的超聲檢查成為血吸蟲肝病的主要診斷手段。本次研究中可知肝實(shí)質(zhì)回聲0級(jí)的超聲表現(xiàn)無(wú)特異性，無(wú)法給予臨床提示，可能會(huì)存在一些漏診；Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)占比較多，從血吸蟲肝病的病理可知，該病是一個(gè)長(zhǎng)期積累導(dǎo)致肝臟受損的過(guò)程，早期如果缺乏診斷及治療意識(shí)，隨著時(shí)間的推移，病情可能加重，增加肝臟纖維化的程度，影響后期治療及預(yù)后，這些在今后的工作中需要加強(qiáng)完善，確診后需要及時(shí)上報(bào)并給予臨床治療。

綜上，超聲檢查對(duì)非湖區(qū)地域血吸蟲肝病的聲像圖有特異性診斷價(jià)值，對(duì)臨床診斷具有積極意義并可提供治療依據(jù)。