■ 韓 琨 謝向輝 王小溪

工作動(dòng)機(jī)是決定醫(yī)務(wù)人員是否愿意為衛(wèi)生系統(tǒng)或衛(wèi)生組織期望的目標(biāo)而付出努力的心理過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員追求自身效用最大化的理性行為選擇過(guò)程，是影響醫(yī)務(wù)人員行為方向和努力程度的關(guān)鍵因素[1-2]。先前的研究也已經(jīng)證實(shí)[3-4]，了解醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不僅有助于提高患者的滿(mǎn)意度，也有利于提高服務(wù)質(zhì)量。

2017年4月8日起，北京市所有公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，即取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)[5]。此次醫(yī)改重在改善醫(yī)療服務(wù)和重塑醫(yī)學(xué)價(jià)值，在提高患者滿(mǎn)意度的同時(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。全面實(shí)施醫(yī)改新政后，相關(guān)政策和管理制度的變動(dòng)都會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為動(dòng)機(jī)產(chǎn)生影響，進(jìn)而決定工作上的努力程度、持續(xù)性以及工作質(zhì)量。而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值的提高很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員的行為[2]。因此，深入研究醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)，對(duì)有效貫徹落實(shí)醫(yī)政新政、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。

本研究調(diào)查醫(yī)改后北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)現(xiàn)狀，并分析相關(guān)影響因素，進(jìn)一步貫徹落實(shí)好醫(yī)改新政，為有效調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員的工作積極性提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員，即醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)員為調(diào)查對(duì)象。2017年4月，采用分層抽樣法從門(mén)診651名在職員工中抽取不少于50%的人員進(jìn)行調(diào)查，以了解臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收問(wèn)卷332份，回收率為94.9%；剔除無(wú)效問(wèn)卷后，共有317份有效問(wèn)卷納入研究，有效率為95.5%。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法

醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表采用自填問(wèn)卷的調(diào)查形式，由被調(diào)查者填寫(xiě)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括兩部分：第一部分為基本情況(性別、年齡、職稱(chēng)、文化程度、工作年限等)；第二部分為了解臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)，共25個(gè)條目，包括4個(gè)方面的內(nèi)容：管理制度（主要反映人才培養(yǎng)、干部選拔和醫(yī)院文化等方面）、勝任能力（主要反映工作能力、專(zhuān)業(yè)提升、科研水平和自身發(fā)展等）、職業(yè)發(fā)展（主要反映工作成就感和職業(yè)晉升等）和社會(huì)環(huán)境（主要反映職業(yè)榮譽(yù)感和社會(huì)地位等）。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分量表賦值法，非常同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，非常不同意1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.02進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行資料整理和統(tǒng)計(jì)分析。不同崗位臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布者，組間差異比較采用方差分析。對(duì)問(wèn)卷中工作動(dòng)機(jī)認(rèn)知維度進(jìn)行因子分析，提取公因子并計(jì)算出經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的各因子綜合得分以做進(jìn)一步的分析，同時(shí)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。臨床醫(yī)務(wù)人員不同特征采用率或構(gòu)成比表示，其工作動(dòng)機(jī)綜合得分的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。利用多重線(xiàn)性回歸分析綜合得分與工作動(dòng)機(jī)各維度因子得分的關(guān)系。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究3 1 7名臨床醫(yī)務(wù)工作人員中，其中醫(yī)生115人（36.4%）、護(hù)士163人（51.3%）、技術(shù)員39人（12.3%）；男性88人（27.8%），女性229人（72.2%）；平均年齡M（P25，P75）為30.0（25.0，37.0）歲；已婚229人（72.2%），本科及以上文化程度202人（63.7%），編制內(nèi)185人（58.4%）；初、中、高級(jí)職稱(chēng)分別為115人(36.3%)、92人(51.4%)、39人(12.3%)，其余71人（22.4%）暫未評(píng)定職稱(chēng)；工齡10年以上的為186人（58.7%），薪資水平集中在（5 15）萬(wàn)元/年，共269人（84.9%）。

2.2 不同崗位的臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)各條目得分情況

該醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員總體工作動(dòng)機(jī)得分為（3.86±0.53）分，醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)員的總體得分分別為（3.95±0.47）分、（3.79±0.60）分、（3.89±0.31）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.189，P=0.043）。結(jié)果顯示，除證明自身能力、有工作自主權(quán)、晉升專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)、提升學(xué)科影響、重視科研工作、領(lǐng)導(dǎo)肯定支持、參與民主決策和展示自己機(jī)會(huì)這8項(xiàng)指標(biāo)外，其余17項(xiàng)工作動(dòng)機(jī)構(gòu)成指標(biāo)在不同崗位的臨床醫(yī)務(wù)人員之間的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 工作動(dòng)機(jī)的因子分析

2.3.1 適應(yīng)性分析。利用探索性因子分析提取工作動(dòng)機(jī)各指標(biāo)中的潛在因子，首先進(jìn)行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果為Bartlett球形檢驗(yàn)=5 956.232，P＜0.001，表示相關(guān)矩陣不是一個(gè)矩陣，KMO值為0.926，表明這組變量適合進(jìn)行因子分析。

2.3.2 主成分方法提取公因子。采用主成分方法提取公因子，抽取特征根大于1的因子，轉(zhuǎn)軸方法選用方差最大平衡值法，共提取4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.940%，包含了變量的大部分信息，因此將原變量信息歸為4個(gè)公因子進(jìn)一步分析。

2.3.3 極大方差旋轉(zhuǎn)得到因子載荷矩陣。采用極方差旋轉(zhuǎn)法得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，采用Cronbach'α信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性程度，總體的信度系數(shù)為0.948，各維度的信度系數(shù)在0.775 0.946，說(shuō)明該量表具有較佳的可靠性和有效性。詳見(jiàn)表2。

表1 不同崗位臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)各條目得分情況（±s）

表1 不同崗位臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)各條目得分情況（±s）

條目 總體均分 醫(yī)生 護(hù)士 技術(shù)員 F值 P值(n=3 1 7） (n=1 1 5） (n=1 6 3） (n=3 9）珍惜這份工作 4.1 3±0.7 1 4.0 3±0.6 8 4.0 5±0.7 0 4.7 4±0.4 2 1 9.0 5 5 ＜0.0 0 1職業(yè)榮譽(yù)感強(qiáng) 4.0 7±0.7 3 4.2 9±0.7 2 3.9 6±0.7 7 3.9 0±0.3 8 8.3 9 6 ＜0.0 0 1工作有成就感 3.9 7±0.7 4 4.1 4±0.7 1 3.9 0±0.7 8 3.8 2±0.5 1 4.7 5 8 0.0 0 9工作具挑戰(zhàn)性 3.9 7±0.7 0 4.0 9±0.6 4 3.9 6±0.7 4 3.6 7±0.6 6 5.3 5 3 0.0 0 5證明自身能力 3.9 0±0.7 2 3.8 7±0.7 4 3.9 6±0.7 2 3.7 4±0.6 4 1.5 3 1 0.2 1 8有工作自主權(quán) 3.8 6±0.8 0 3.9 9±0.7 6 3.8 2±0.8 5 3.6 7±0.7 0 2.9 4 7 0.0 5 4創(chuàng)造發(fā)展空間 3.7 9±0.8 4 3.9 6±0.8 5 3.7 0±0.8 5 3.6 9±0.6 6 3.5 7 1 0.0 2 9專(zhuān)業(yè)水平提高 3.9 2±0.7 6 4.0 6±0.6 9 3.8 2±0.8 1 3.9 0±0.6 8 3.4 0 7 0.0 3 4科研成果認(rèn)可 3.7 9±0.8 5 3.9 7±0.7 9 3.6 4±0.8 7 3.9 0±0.7 9 5.6 2 0 0.0 0 4晉升專(zhuān)業(yè)職稱(chēng) 3.7 0±0.8 1 3.6 0±0.8 8 3.7 7±0.8 1 3.6 7±0.5 3 1.5 7 8 0.2 0 8勞動(dòng)報(bào)酬更多 3.7 7±0.9 8 3.6 1±0.9 5 3.7 2±1.0 1 4.4 6±0.6 4 1 2.1 6 9 ＜0.0 0 1提升學(xué)科影響 3.7 1±0.8 5 3.7 0±0.7 9 3.7 1±0.9 0 3.7 7±0.8 1 1.5 7 8 0.2 0 8科室團(tuán)結(jié)協(xié)作 4.2 4±0.7 4 4.1 0±0.7 1 4.4 1±0.6 9 3.9 5±0.8 3 1 0.1 9 4 ＜0.0 0 1學(xué)術(shù)研究氛圍 4.0 2±0.8 4 4.2 3±0.7 4 3.8 8±0.8 7 3.9 7±0.8 4 6.2 2 7 0.0 0 2爭(zhēng)取職位晉升 4.1 1±0.7 7 3.9 1±0.8 4 4.2 7±0.6 6 4.0 0±0.8 6 7.9 7 0 ＜0.0 0 1重視科研工作 3.8 9±0.7 8 3.8 8±0.7 5 3.9 1±0.8 1 3.8 5±0.7 5 0.1 1 8 0.8 8 9領(lǐng)導(dǎo)肯定支持 3.9 1±0.8 2 3.9 0±0.8 5 3.9 1±0.8 3 3.9 2±0.7 4 0.0 0 9 0.9 9 1社會(huì)地位較高 3.5 4±1.1 3 3.6 7±1.0 9 3.3 9±1.1 9 3.7 9±0.8 3 3.3 2 2 0.0 3 7參與民主決策 3.6 0±0.9 5 3.4 7±0.9 9 3.6 9±0.9 6 3.6 4±0.7 4 1.8 0 9 0.1 6 5醫(yī)院團(tuán)結(jié)向上 3.8 5±0.8 7 3.7 3±0.9 0 3.8 3±0.8 6 4.2 8±0.7 2 6.0 9 8 0.0 0 3展示自己機(jī)會(huì) 3.7 2±0.8 8 3.6 8±0.8 7 3.7 1±0.8 9 3.9 0±0.8 2 0.9 3 2 0.3 9 5人際關(guān)系融洽 3.8 7±0.8 3 3.8 3±0.8 2 3.8 2±0.8 2 4.2 3±0.8 1 4.2 5 2 0.0 1 5人才選拔任用 3.8 7±0.8 8 4.1 3±0.8 0 3.7 1±0.9 3 3.7 4±0.7 5 8.3 9 5 ＜0.0 0 1人才培養(yǎng)規(guī)劃 3.8 5±0.8 7 4.0 1±0.8 4 3.7 5±0.8 8 3.7 7±0.8 7 3.2 0 1 0.0 4 2醫(yī)院發(fā)展前途 4.0 5±0.8 2 4.2 4±0.7 2 3.9 3±0.8 3 3.9 7±0.9 6 5.2 0 6 0.0 0 6所有項(xiàng)目 3.8 6±0.5 3 3.9 5±0.4 7 3.7 9±0.6 0 3.8 9±0.3 1 3.1 8 9 0.0 4 3

2.4 工作動(dòng)機(jī)影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析

采用多重線(xiàn)性回歸對(duì)工作動(dòng)機(jī)影響因素進(jìn)行分析，以工作動(dòng)機(jī)綜合總分為因變量，以各維度因子得分為自變量，采用逐步回歸法。結(jié)果顯示，各維度因子得分對(duì)工作動(dòng)機(jī)均有影響(P＜0.05)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)大小可知自變量對(duì)因變量的影響程度，從大到小的排序依次為管理制度、勝任能力、社會(huì)環(huán)境和職業(yè)發(fā)展，見(jiàn)表3。

表2 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

表3 臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)影響因素的多重回歸分析結(jié)果

2.5 不同特征的臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)情況比較

根據(jù)各個(gè)因子得分可以計(jì)算出綜合得分，不同特征的臨床醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)綜合得分見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，不同性別、人事合同關(guān)系、崗位和工齡的人員工作動(dòng)機(jī)綜合得分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。女性工作動(dòng)機(jī)得分高于男性；在編員工得分水平高于派遣等其他編制的員工；技師的工作動(dòng)機(jī)得分最高，其次為醫(yī)生，護(hù)士得分最低；工齡＜10年組的工作動(dòng)機(jī)得分最高，其次為＞20年組，10 20年工齡組的得分最低。所提取的4個(gè)因子管理制度、勝任能力、職業(yè)發(fā)展和社會(huì)環(huán)境的因子得分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且因子得分較高的工作動(dòng)機(jī)得分也較高(P＜0.05)。

3 討論

2017年4月，北京市公立醫(yī)院全面實(shí)施醫(yī)改新政，旨在探索逐步破除以藥補(bǔ)醫(yī)的有效方式，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。本次醫(yī)改中明確提出要實(shí)施改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)將直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而影響醫(yī)改新政的貫徹落實(shí)。基于此，本研究調(diào)查了醫(yī)改實(shí)施后北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員的總體工作動(dòng)機(jī)得分為（3.86±0.53）分，與先前的研究相比[4，6]，處于較高水平。說(shuō)明該醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員工作積極性較高，較為努力地完成其組織或系統(tǒng)期望的工作目標(biāo)。這可能是因?yàn)樵诒敬吾t(yī)改中，取消藥品加成的同時(shí)設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，突出了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也降低了患者的就醫(yī)費(fèi)用，這有利于改善醫(yī)患關(guān)系，提高衛(wèi)生服務(wù)人員和患者的滿(mǎn)意度。但是不同崗位的臨床醫(yī)務(wù)人員總體工作動(dòng)機(jī)得分不同，醫(yī)生和護(hù)士的得分低于技術(shù)員，且多數(shù)條目的得分在不同崗位之間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[3-5，7]。差異產(chǎn)生的原因可能與醫(yī)院不同崗位的工作背景和需求特征有關(guān)。醫(yī)生的工作壓力較大，護(hù)士的工作量也較大，且都承擔(dān)著較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；而技術(shù)員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員屬于知識(shí)型員工，擁有強(qiáng)烈的自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的傾向，對(duì)工作相關(guān)的各個(gè)維度都有需求[8]。有研究表明[9]，僅使用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)而忽視非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)則無(wú)法獲得良好的激勵(lì)效果。這提示醫(yī)院不僅需要建立層次分明的績(jī)效工資體系，同時(shí)綜合考慮各方因素如進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、旅游休假、健康補(bǔ)貼、參與民主決策等作為報(bào)酬系統(tǒng)的重要補(bǔ)充。

本研究問(wèn)卷共設(shè)計(jì)25道題，涉及醫(yī)院管理、工作環(huán)境、工作內(nèi)容、薪資待遇等多個(gè)維度，并且同一維度涉及多個(gè)變量，所以對(duì)各變量進(jìn)一步進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示，工作動(dòng)機(jī)主要包含4個(gè)公因子：管理制度、勝任能力、職業(yè)發(fā)展和社會(huì)環(huán)境。所提取公因子涵蓋內(nèi)容與工作動(dòng)機(jī)理論相符合。工作動(dòng)機(jī)是在外部激勵(lì)機(jī)制下，各種個(gè)體特征相互作用的過(guò)程[2]。外部激勵(lì)機(jī)制來(lái)自于社會(huì)、衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生組織這些外部環(huán)境，個(gè)體特征包括人口學(xué)特點(diǎn)、與工作有關(guān)的性格特點(diǎn)以及個(gè)人價(jià)值觀(guān)等因素。這些因素通過(guò)交互作用于工作動(dòng)機(jī)過(guò)程，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員的工作方向和努力程度。

多重線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)，4個(gè)公因子得分都對(duì)工作動(dòng)機(jī)均有影響（P＜0.05），標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)大小依次為管理制度、勝任能力、社會(huì)環(huán)境和職業(yè)發(fā)展。這說(shuō)明臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理制度和勝任能力更為看重，與先前研究較為一致[10]。這提示醫(yī)院管理人員一方面應(yīng)該建立科學(xué)合理的管理體系，重視人才的培養(yǎng)，暢通晉升渠道，營(yíng)造良好的人際關(guān)系氛圍；另一方面，醫(yī)務(wù)人員所從事的是專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)的服務(wù)行業(yè)，需要為他們提供良好的職業(yè)發(fā)展空間，對(duì)科研給予高度重視并投入相應(yīng)的資金設(shè)備等，增加培訓(xùn)、進(jìn)修、深造和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，賦予有能力的醫(yī)務(wù)人員有一定挑戰(zhàn)性的工作等。

本研究分析了不同人口學(xué)特征對(duì)工作動(dòng)機(jī)綜合得分的影響，結(jié)果表明，除崗位外，不同性別、人事合同關(guān)系和工齡之間得分的差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與先前研究結(jié)果較一致[7]。性別因素對(duì)工作動(dòng)機(jī)的影響在不同行業(yè)普遍存在，這可能與男女的社會(huì)角色和心理預(yù)期有關(guān)。人事合同關(guān)系影響醫(yī)護(hù)人員的工作動(dòng)機(jī)，在編人員的工作動(dòng)機(jī)得分高于派遣或其他人員，這可能是因?yàn)榫幹粕矸菔乖诰巻T工能夠享受政府財(cái)政工資，與派遣或其他員工相比在福利待遇方面的優(yōu)勢(shì)明顯，從而影響派遣或其他人員的工作積極性。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[11]中要求，深化編制人事制度改革，逐步實(shí)行編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。該指導(dǎo)意見(jiàn)于2017年在北京公立醫(yī)院全面推開(kāi)，要求公立醫(yī)院管理人員需創(chuàng)新機(jī)構(gòu)編制管理方式，改善薪酬結(jié)構(gòu)，積極探索“同工同酬”模式，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性。工齡對(duì)工作動(dòng)機(jī)得分最低的工齡段是10 20年組，這部分員工多處于中年階段，職業(yè)壓力與家庭負(fù)擔(dān)較重，因而醫(yī)院除了要為職工的發(fā)展提供空間，還要關(guān)心他們的家庭生活，幫助他們平衡工作與生活。

總之，醫(yī)院管理人員應(yīng)該根據(jù)不同員工的內(nèi)在需要，結(jié)合經(jīng)濟(jì)因素和非經(jīng)濟(jì)因素兩方面管理途徑，貫徹落實(shí)本次醫(yī)改新政要求，突顯不同崗位醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，有效調(diào)動(dòng)員工的積極性。

表4 不同特征的臨床醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)綜合得分情況