■ 吳家鋒 程陶朱 孟 潔 王燕慶 趙前前 韓媛媛 路 璐 宿 奇 陳 勇

醫(yī)院是為群眾提供健康醫(yī)療服務的主體?！?017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2016年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達81.8億人次，比2015年增加2.5億人次，其中三級醫(yī)院17.3億人次(占21.1%)。三級醫(yī)院門診醫(yī)療質量在一定程度上代表并影響著全國醫(yī)療機構門診服務的整體質量水平?，F(xiàn)階段缺少門診醫(yī)生醫(yī)療質量的評價方法不是某一所醫(yī)院的問題，而是整個行業(yè)的問題[1]。本文應用德爾菲法構建適用于三級醫(yī)院功能定位的門診醫(yī)生醫(yī)療服務質量評價體系框架，并對某三級醫(yī)院具有代表性的4個臨床科室的門診醫(yī)療服務質量數(shù)據(jù)進行分析和評價，檢驗此評價體系的科學性和有效性。

1 資料及方法

1.1 研究對象

1.1.1 專家咨詢與訪談對象。按照代表性與權威性原則、學術專家與管理專家相結合的原則[2]，選擇北京市衛(wèi)生行政機構管理者、三級醫(yī)院管理者、三級醫(yī)院高年資門診醫(yī)生、醫(yī)院

管理研究者等14名人員為咨詢專家，開展三級醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)療質量評價指標體系的專家咨詢；對7名來自衛(wèi)生行政管理部門和三級醫(yī)院的管理者進行訪談，著重訪談三級醫(yī)院門診醫(yī)生質量評價的重點內(nèi)容，同時驗證課題組指標賦值原則。

1.1.2 實證分析樣本對象。選取北京市某三甲醫(yī)院具有代表性的4個臨床科室：國家臨床重點?？瓶剖?個（HXK）、院級重點培育學科科室1個（PWK）、院級特色學科科室1個（YK）、慢性病常見病科室1個（NFMK）；選取4個科室全部91名門診醫(yī)生2018年8月1日至8月31日出診信息為研究對象，收集相關指標數(shù)據(jù)，包括診療患者42 019名、門診病歷42 019份、門診處方37 599份等，評價其醫(yī)療服務質量。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法。通過文獻學習，收集醫(yī)院及醫(yī)生服務質量評價相關指標及其遴選方法，建立三級醫(yī)院門診醫(yī)生質量評價初級指標庫。

1.2.2 專家訪談法。通過專家訪談，了解分級診療背景下三級醫(yī)院門診醫(yī)生質量評價中存在的問題和急需解決的問題，驗證課題組制定的指標賦值原則是否可行。

1.2.3 德爾菲法。運用德爾菲專家咨詢法，通過函詢的方式對指標的重要性、敏感性和可操作性在1 9分打分，并進行專家咨詢；對第一輪回收的問卷進行統(tǒng)計，剔除不重要的指標，納入專家建議的新指標，并將第一輪咨詢結果反饋給各位專家，開展第二輪專家咨詢，直至得到一致的意見。

1.2.4 資料收集方法。收集樣本醫(yī)院信息系統(tǒng)相關指標數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計分析方法

開展描述性統(tǒng)計分析和非參數(shù)檢驗，計算各指標重要性、可操作性、敏感性的得分均值、方差、變異系數(shù)以及Kendall W協(xié)調系數(shù)，采用加權平均數(shù)計算公式計算門診醫(yī)生服務質量得分。統(tǒng)計分析和計算借助SPSS 16.0軟件完成。

2 結果

2.1 初始指標體系框架

在文獻研究和專家訪談基礎上，依照多納比第安(Avedis Donabedian)的“結構-過程-結果”評價理論，確定包括4個一級指標、16個二級指標和35個三級指標的三級醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)療質量評價的初始指標體系框架。

2.2 專家咨詢的可靠性

專家咨詢可靠性從專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調程度3個維度來考量，用以判斷專家評分的可靠程度和最終指標的權威性[3]。

2.2.1 專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)通過專家咨詢表的有效回收率來測量。有效的專家咨詢表是指未進行打分的指標數(shù)小于或等于3個，且各指標打分不盡相同。本研究的兩輪德爾菲專家咨詢表的有效回收率均為100%，達到了非常好的標準[4]。

2.2.2 專家權威系數(shù)。專家權威系數(shù)通過專家權威程度量化表和專家基本情況調查表測量，專家的權威程度由專家判斷系數(shù)和專家對指標的熟悉程度系數(shù)兩個因素決定。本研究兩輪專家咨詢中，各指標的權威系數(shù)均大于0.82，表示專家組權威程度很高。

2.2.3 專家協(xié)調系數(shù)。專家協(xié)調系數(shù)用以判斷各專家對指標的評分是否具有一致性，可用協(xié)調系數(shù)（W）指標來反映專家意見協(xié)調程度。協(xié)調系數(shù)W取值在0 1，越接近1且通過統(tǒng)計學檢驗，說明專家評分一致性越高。本研究各級指標協(xié)調系數(shù)均通過統(tǒng)計學檢驗，個別協(xié)調系數(shù)低于0.3，有文獻指出有些研究的專家協(xié)調系數(shù)會很小，甚至為0，但對評價結果沒有什么影響[5]。觀測本研究專家打分結果，14名專家中存在意見高度協(xié)調的幾個專家小組，高協(xié)調組之間相互對立，可能導致較低的專家協(xié)調系數(shù)。

2.3 評價指標體系的構建

2.3.1 指標篩選原則和方法。構建科學的指標體系應考慮指標的重要性、可操作性和敏感性[4]。重要性是指能有效反映臨床結果，較好體現(xiàn)服務質量的指標；可操作性是指監(jiān)測的指標能被快速且經(jīng)濟地收集；敏感性是指標能準確區(qū)分評價的結果。

根據(jù)指標重要性、敏感性和可操作性3個維度得分均值、變異系數(shù)和專家意見，確定是否刪除指標。3個維度中有2個及以上維度的得分均值小于6分，則刪除該指標；如果僅有1個維度的得分均值小于6分，而另外2個維度的得分均值大于6分，則進行相關討論，確定是否刪除該指標。如果3個維度中任意2個維度的變異系數(shù)大于0.3，則刪除該指標；如果有1個維度的變異系數(shù)大于0.3，而其余2個維度的變異系數(shù)小于或等于0.3，則進行相關討論，確定是否刪除該指標。如果有專家反映某些指標不夠嚴謹，則通過課題組討論確定是否刪除該指標。

2.3.2 指標篩選結果及權重計算。根據(jù)第二輪專家咨詢結果中指標重要性得分，計算各級指標權重。經(jīng)過兩輪專家咨詢后構建的指標體系中，三級指標數(shù)由52個調整為35個，指標構成見表1。表1中指標后面括號內(nèi)數(shù)值為指標權重，根據(jù)各指標權重可最終計算出三級指標相對于總評價目標的權重。

2.4 實證分析結果

某三甲醫(yī)院4個臨床科室91名門診醫(yī)生服務質量總評價結果見表2。

3 討論

3.1 門診醫(yī)生醫(yī)療質量是醫(yī)院質量管理的重點與難點

醫(yī)療質量即醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度，也即醫(yī)療效果，它既包括了診療質量的內(nèi)容、工作效率、醫(yī)療費用的合理性，也包括了社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意度。門診是患者到醫(yī)院就診最早接觸的場所，是醫(yī)院面向社會、為患者提供醫(yī)療服務的重要窗口。門診醫(yī)療質量是醫(yī)院醫(yī)療服務質量的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院醫(yī)療技術水平的集中反映和衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。門診工作的時效性較強，醫(yī)生接診時間相對較短，質量生成時間短，監(jiān)管難度大，門診醫(yī)生醫(yī)療質量成為醫(yī)院質量管理的重點與難點。

表1 三級醫(yī)院門診醫(yī)生質量評價指標體系

表2 門診醫(yī)生服務質量評價得分情況

3.2 通過門診醫(yī)療信息數(shù)據(jù)挖掘可構建出診醫(yī)生醫(yī)療質量控制指標體系

近年來，隨著醫(yī)院信息化建設工作的廣泛開展，特別是“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在醫(yī)療行業(yè)的深入推進，在醫(yī)院醫(yī)療工作中的各個環(huán)節(jié)均積累了大量的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)。其中，門診醫(yī)生工作站可記錄醫(yī)生從接診、診斷、檢查、處置、用藥等門診患者全流程的醫(yī)療數(shù)據(jù)。由于門診醫(yī)生多為獨立工作，因此可將一名門診患者的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與接診醫(yī)生相關聯(lián)，便于對該名醫(yī)生的醫(yī)療質量進行評價?，F(xiàn)代醫(yī)療質量涵蓋了患者滿意度，因此可通過門診患者問卷調查信息推送的方式，對門診患者診后進行無記名的滿意度隨訪和數(shù)據(jù)采集。從結構、過程、結果、患者滿意度等維度采集醫(yī)療相關數(shù)據(jù)，可構建出診醫(yī)生醫(yī)療質量控制指標體系。

3.3 出診醫(yī)生醫(yī)療質量指標體系的構建研究方法合理

德爾菲法是目前公認的具有比較廣泛代表性的研究方法。在德爾菲法的應用中，專家的選擇是咨詢成敗的關鍵。一般情況下，專家應選擇在研究領域從事10年以上技術工作的專業(yè)人員，且選擇范圍不能僅局限于一個區(qū)域，不僅要選擇精通本學科業(yè)務的專家，同時還要選擇一些相關領域學科的專家[3]；同時德爾菲法要求對專家組人數(shù)和組成具有較為嚴格的要求，一般認為專家人數(shù)8 20人為宜。此外，咨詢結果的精確度與參加咨詢的人數(shù)呈函數(shù)關系，在一定范圍內(nèi)精確度隨著人數(shù)的增加而不斷增加，當人數(shù)接近15人時，再增加人數(shù)對提高咨詢結果的精確性作用不大[4]。因此，本研究選取14位專家，平均專業(yè)年限為12.79年，涉及的領域包括衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理、臨床診療和醫(yī)院管理研究，專家構成為本研究結果的可靠性和權威性提供了保障。

指標體系的構建充分考慮到指標的可獲得性，保證所有數(shù)據(jù)可以通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)獲得，每個指標都備有具體、詳細的指標內(nèi)涵、數(shù)據(jù)來源和相應的評估方法，構建指標體系的同時計算各級指標的權重，整體的指標體系具有較好的可操作性。

3.4 指標體系的權重分析

4個一級指標權重基本相同，與現(xiàn)代醫(yī)院管理思想相符合。在評價門診醫(yī)生醫(yī)療服務質量過程中，服務的結果固然重要，門診醫(yī)生的構成、提供服務的過程均對門診醫(yī)療服務質量產(chǎn)生影響，進而影響患者就醫(yī)體驗。

二級指標中的診療質量、處置質量、效率指標權重位列前三，充分體現(xiàn)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中強調的績效考核指標體系應突出服務質量、醫(yī)療質量安全、工作量等指標；權重次高的是勞動紀律指標和效益指標，符合政策文件中圍繞社會效益、經(jīng)濟管理、人才培養(yǎng)、崗位職責履行開展考核的要求[5]。

3.5 評價結果反映了科室和醫(yī)生門診服務質量差距

4個樣本科室門診醫(yī)生服務質量評價得分真實反映了科室診療技術、管理制度落實執(zhí)行狀況和管理規(guī)范程度。HXK是樣本醫(yī)院重點專（學）科，科室平均分最高，門診醫(yī)生服務質量評價最高分在該科室，但該科室標準差和變異系數(shù)相對較高，說明該科室門診醫(yī)生服務質量存在一定的差距，需要加強對得分較低門診醫(yī)生服務質量的管理；YK得分普遍偏低，鑒于樣本醫(yī)院整體上門診管理規(guī)范化程度高，該科室門診醫(yī)生服務質量最低分在80分以上，標準差和變異系數(shù)在4個科室中最低，說明科室內(nèi)部不同醫(yī)生之間得分差異小，提示應加強科室整體服務能力和服務態(tài)度的管理；PWK的門診醫(yī)生服務質量得分總體上低于HXK和NFMK，高于YK，但PWK的醫(yī)生得分差距較大，提示需加強科室內(nèi)部重點人群的管理，縮小不同醫(yī)生間服務質量差距。

3.6 與相關研究比較

國內(nèi)學者對醫(yī)療服務質量評估的研究起步較晚，對醫(yī)院門診服務質量特別是對門診醫(yī)生服務質量的研究較少。本研究在文獻學習的基礎上[6-8]，從廣義的角度界定門診服務質量評價，鑒于門診服務提供的復雜性和門診醫(yī)生的主體性與獨立性，界定門診醫(yī)生這一研究主體。針對北京市三甲醫(yī)院吸引了來自全國各地的疑難重癥患者，為改善門診服務，加強門診管理，杜絕對號源的倒賣行為，需要明確哪些醫(yī)生的號源是倒賣的熱點，因此增加了預約掛號等指標；為體現(xiàn)不同醫(yī)院、不同職稱門診醫(yī)生服務對象和提供服務內(nèi)容的差異，增加了藥占比、檢查率、檢驗率等指標。指標體系的構建充分考慮到患者滿意度、醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性以及三級醫(yī)院功能定位的落實。試圖通過評價實現(xiàn)門診醫(yī)生服務質量的全面、系統(tǒng)、持續(xù)地提升，縮小門診醫(yī)療質量水平與社會期望之間的差距，在實踐中提升人民群眾接受醫(yī)療服務的獲得感。