■ 鄧 靜

醫(yī)療負(fù)性事件是指患者所受的損害產(chǎn)生于治療過程中，并非產(chǎn)生于自身疾病，不但影響患者身心健康，還造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療質(zhì)量負(fù)性事件能客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量問題，是現(xiàn)今醫(yī)院質(zhì)量管理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，也是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中包括非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃再入院和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等。

DRGs被用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，成為績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)[1-3]。DRGs能解決醫(yī)療服務(wù)中因不同病種、不同專業(yè)、收治病例等差異難以有效比較等問題，保障數(shù)據(jù)真實(shí)可信，被現(xiàn)代醫(yī)院作為一種重要的質(zhì)量管理工具。它運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理。DRGs系統(tǒng)依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會(huì)有不同的DRG編碼相對(duì)應(yīng)。DRGs工具可在不同的DRG組里篩選出醫(yī)療負(fù)性事件病例的比率，然后點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地查找出病例詳細(xì)情況，分析發(fā)生原因。四川省人民醫(yī)院于2018年1月通過運(yùn)用DRGs工具，為全面質(zhì)量管理注入新方法，用其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)性事件指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估，加強(qiáng)事件根因分析與風(fēng)險(xiǎn)因素控制，提早干預(yù)，降低負(fù)性事件發(fā)生率。

1 醫(yī)療質(zhì)量負(fù)性事件指標(biāo)

1.1 非計(jì)劃再次手術(shù)

非計(jì)劃再次手術(shù)是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，也是我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中“重返類”指標(biāo)之一，作為我國三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的核心指標(biāo)[2]。非計(jì)劃再次手術(shù)指同次住院期間，住院患者因手術(shù)或有創(chuàng)操作后，由于種種原因所導(dǎo)致并發(fā)癥或其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室，可能是手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而發(fā)生。非計(jì)劃再次手術(shù)會(huì)造成住院日延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及患者術(shù)后發(fā)生器官功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)，直接影響病員康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素的查找和干預(yù)，勢(shì)在必行。

1.2 非計(jì)劃再入院

非計(jì)劃再入院是指在出院后，因各種原因?qū)е禄颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)再次入院（7天內(nèi)）。非計(jì)劃再入院也是導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重和社會(huì)衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因。我院重點(diǎn)篩查24 48小時(shí)非計(jì)劃再入院的病例，以此作為醫(yī)療不良事件重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。

1.3 中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)把中低風(fēng)險(xiǎn)死亡作為醫(yī)療質(zhì)量抓手和監(jiān)管重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，能持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。基于DRGs系統(tǒng)，將不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。醫(yī)院把高風(fēng)險(xiǎn)死亡系數(shù)定為2，中風(fēng)險(xiǎn)死亡系數(shù)定為1，低風(fēng)險(xiǎn)死亡系數(shù)定為0。醫(yī)務(wù)部每月在死亡案例中篩查出死亡系數(shù)為0和1的病案號(hào)，作深入分析。

2 DRGs系統(tǒng)分組與指標(biāo)評(píng)價(jià)

2.1 利用DRGs工具進(jìn)行疾病分組

DRGs數(shù)據(jù)來源于病案首頁的填寫，病案首頁里包含患者基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、其他診療信息和費(fèi)用信息。根據(jù)病案信息統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用DRGs分組工具，按照每組的疾病和醫(yī)療資源占用相近性將醫(yī)院所有收治患者分為700多個(gè)組，且分組信息在持續(xù)更新擴(kuò)展。對(duì)各組疾病編碼，以便于評(píng)估對(duì)院內(nèi)外同組的疾病治療情況，包括住院床日、藥品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治療費(fèi)用等核心指標(biāo)的分析評(píng)估，把握醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的優(yōu)劣勢(shì)，找準(zhǔn)改進(jìn)方向，有利于強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理能力。

2.2 DRGs重要指標(biāo)分類

（1）醫(yī)療服務(wù)廣度：DRG總組數(shù)；（2）醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)：各DRG組比重；（3）醫(yī)療服務(wù)難度：病例組合指數(shù)（CMI）；（4）醫(yī)療服務(wù)數(shù)量：各DRG組出院人數(shù)；（5）醫(yī)療服務(wù)效率：各DRG組、病種平均住院日；（6）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率、負(fù)性事件發(fā)生率；（7）醫(yī)療服務(wù)成本：各DRG組平均費(fèi)用，成本結(jié)構(gòu)。

2.3 DRGs用于負(fù)性指標(biāo)的測(cè)評(píng)方法

2.3.1 O/E值定義。擬將反映我院醫(yī)療質(zhì)量控制的核心指標(biāo)與全國排名前38所三甲醫(yī)院的同組疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照，包括住院床日、藥品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治療費(fèi)用等。采用O/E值進(jìn)行考核：O為實(shí)際完成值（observe），E為理想值（expect）=（38所三甲醫(yī)院指標(biāo)均值+我院2017年指標(biāo)值）/2。E值的設(shè)定方法既兼顧全國三甲醫(yī)院服務(wù)能力，又結(jié)合我院實(shí)際完成情況，可作為一個(gè)理想值的指標(biāo)對(duì)照值。運(yùn)用此方法，也充分考慮各專業(yè)特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)，采用同疾病組對(duì)標(biāo)的方式，更能突顯我院專科診治水平在三甲醫(yī)院中的優(yōu)劣勢(shì)。通過對(duì)每組疾病的精準(zhǔn)分析，查找超出指標(biāo)范圍、完成情況不佳的科室和醫(yī)師，并共同制定改進(jìn)方案，以此方式來推動(dòng)各?？漆t(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.3.2 O/E值判斷標(biāo)準(zhǔn)。O/E=1：符合理想值；O/E＜1：優(yōu)于理想值；O/E＞1為低于理想值，即完成情況不佳。我院醫(yī)務(wù)部每月底會(huì)對(duì)各指標(biāo)O/E值大于1.5的異常指標(biāo)綜合分析，抽調(diào)相關(guān)疾病組、科室信息，可具體到主治醫(yī)師的服務(wù)效能，并對(duì)科室質(zhì)量控制情況提出意見與建議。

3 DRGs系統(tǒng)對(duì)負(fù)性事件指標(biāo)考評(píng)結(jié)果

3.1 負(fù)性事件指標(biāo)OE值

部分科室負(fù)性事件指標(biāo)OE值詳見表1。

表1 DRGs中幾項(xiàng)負(fù)性事件指標(biāo)OE值

3.2 利用DRGs系統(tǒng)分析非計(jì)劃再手術(shù)情況

醫(yī)院A科室5月手術(shù)室重返率詳見表2；各外科科室非計(jì)劃再次手術(shù)情況詳見表3。

3.3 全院24～48小時(shí)住院重返率

全院24 48小時(shí)住院重返率詳見表4。

表2 利用DRGs系統(tǒng)分析A科室5月手術(shù)室重返率

表3 2018年1～10月各外科科室非計(jì)劃再次手術(shù)情況

表4 2018年1～10月24～48小時(shí)全院住院重返率分析

3.4 全院中低風(fēng)險(xiǎn)死亡系數(shù)統(tǒng)計(jì)

利用DRGs系統(tǒng)，每月篩選出死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)≤1的科室，再針對(duì)性地抽查病例，深入分析死亡原因。詳見表5。

表5 2018年6月全院中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率統(tǒng)計(jì)

4 討論

4.1 基于DRGs系統(tǒng)，創(chuàng)建全面質(zhì)量管理運(yùn)行體系

DRGs較客觀地考核醫(yī)務(wù)人員的工作量和技術(shù)水平。醫(yī)院作為四川省DRGs的首批試點(diǎn)醫(yī)院，也是DRGs醫(yī)療付費(fèi)的試點(diǎn)改革單位，在DRGs 的應(yīng)用上日益完善，取得突出成績(jī)。把DRGs相關(guān)管理措施融入到醫(yī)療質(zhì)控工作中，將O/E值、CMI、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)、48小時(shí)住院重返等新指標(biāo)融于原考核指標(biāo)體系，在院內(nèi)培訓(xùn)推廣，全院臨床醫(yī)務(wù)人員熟知各項(xiàng)指標(biāo)考核方法與控制要點(diǎn)，與科室、個(gè)人績(jī)效相關(guān)。依照DRGs評(píng)價(jià)方法，我院在診療能力、工作效率、醫(yī)療安全、醫(yī)療不良事件預(yù)防、病歷質(zhì)量等方面管理成效顯著，各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行良好，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)科學(xué)可信，獲得93.5%的臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可。把新方法融入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，融入學(xué)科建設(shè)，能確保我院抓基礎(chǔ)、保質(zhì)量、調(diào)結(jié)構(gòu)等工作順利推進(jìn)，擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)[3-4]。

表1顯示為DRGs系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的全院負(fù)性指標(biāo)O/E值情況，醫(yī)務(wù)部每月對(duì)表中O/E值進(jìn)行全院排名，統(tǒng)計(jì)O/E值大于1和小于1的科室，并將當(dāng)月結(jié)果反饋給科主任，讓其動(dòng)態(tài)把握本科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和疑難手術(shù)開展等方面在院內(nèi)的對(duì)比情況。

4.2 DRGs系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)測(cè)非計(jì)劃再手術(shù)情況

用DRGs系統(tǒng)監(jiān)測(cè)各科室、各DRG組的手術(shù)重返率實(shí)際獲得值（O值），與標(biāo)準(zhǔn)參照值（E值）進(jìn)行比對(duì)，找出偏移標(biāo)準(zhǔn)值≥5%的科室與其DRG組，作深入根因分析。如表2顯示，A科的兩個(gè)疾病組BS01Z組和EM13B，與標(biāo)準(zhǔn)值偏差較大。同時(shí)，利用DRGs系統(tǒng)把各科室非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行自身前后對(duì)比，觀察該指標(biāo)趨勢(shì)（表3）；將全院所有手術(shù)科室非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)排序，發(fā)現(xiàn)高居前5位的科室，每月以質(zhì)量月報(bào)的形式反饋給科主任分析整改。

除此之外，醫(yī)院每月會(huì)將此項(xiàng)負(fù)性指標(biāo)實(shí)際完成值與國家對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率0.5%的標(biāo)準(zhǔn)做橫向?qū)Ρ龋瑢?duì)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的科室（率偏移標(biāo)準(zhǔn)≥0.5%）[5]，如表3中神經(jīng)外科、胃腸外科和胸外科，要求主治醫(yī)生就案例分析總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部遞交分析報(bào)告。醫(yī)務(wù)部對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)匯總后，每季度在全院質(zhì)量分析會(huì)上將結(jié)果公示，加強(qiáng)了醫(yī)院精細(xì)化管理方案的落實(shí)，督促醫(yī)師加強(qiáng)術(shù)前討論，加大對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥的管理力度，有利于促進(jìn)專業(yè)技術(shù)水平和患者滿意度的提升，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。

4.3 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)24～48小時(shí)住院重返率

出院患者24 48小時(shí)重返率是影響醫(yī)療質(zhì)量的敏感性指標(biāo)，也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)重要管控指標(biāo)。近年來，重返住院現(xiàn)象的增加與醫(yī)保支付政策、績(jī)效考核方案有關(guān)，也很大程度上受專科醫(yī)療技術(shù)水平的影響。我院也正著力從主觀影響因素上加大管控力度，聯(lián)合多個(gè)職能部門制定專項(xiàng)整治方案，降低出院患者計(jì)劃重返住院現(xiàn)象。非計(jì)劃重返也是造成醫(yī)療糾紛的常見原因之一，加強(qiáng)這項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能把握醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)因素，將糾紛矛頭控制在事發(fā)前，減少不良事件的發(fā)生。表4顯示我院1 10月各科室DRG組住院重返的情況，出現(xiàn)重返率的科室和疾病組按重返率高低排序，篩選全院排序前十位的高重返科室，由醫(yī)務(wù)部約談，幫助科室提出整改意見與建議，后續(xù)重點(diǎn)評(píng)估約談科室該項(xiàng)指標(biāo)的變化。

4.4 DRGs系統(tǒng)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)全院中低風(fēng)險(xiǎn)死亡情況

利用DRGs系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)部每月可以查找出死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1和0的病例，視為中低風(fēng)險(xiǎn)死亡案例。就篩選出的案例再分析科室分布、死亡診斷、醫(yī)囑記錄和搶救記錄，綜合分析死亡原因，包括從患者基礎(chǔ)條件、疾病演變過程、診治方案到該疾病類似并發(fā)癥發(fā)生幾率等因素影響。由醫(yī)務(wù)部通知科室就篩選出的案例寫出死亡情況說明并上報(bào)，同時(shí)將中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率納入質(zhì)控負(fù)性指標(biāo)，與科室績(jī)效考核掛鉤。如此方式，能精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生動(dòng)態(tài)，也有利于推動(dòng)醫(yī)療核心制度中疑難死亡病例討論制度的落實(shí)鞏固，讓臨床科室在中低風(fēng)險(xiǎn)死亡案例中不斷總結(jié)、整改，降低該指標(biāo)發(fā)生率，大力推動(dòng)我院整體醫(yī)療水平提升。

4.5 探索DRGs精細(xì)化管理新方向

DRGs質(zhì)量管理方法對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理工作意義重大，全院應(yīng)深入學(xué)習(xí)關(guān)于DRGs的技術(shù)應(yīng)用理論，明確DRGs在醫(yī)院發(fā)展中的實(shí)質(zhì)性作用。讓新質(zhì)控體系在DRGs運(yùn)行中不斷總結(jié)、擴(kuò)展，增加負(fù)性事件核心指標(biāo)的考評(píng)。在后期系統(tǒng)應(yīng)用中，除了考評(píng)質(zhì)量管理常規(guī)指標(biāo)和負(fù)性事件指標(biāo)外，還可在DRGs系統(tǒng)里加入部分全面考核項(xiàng)目，如住院人均費(fèi)用、醫(yī)保、院感和醫(yī)療糾紛等，讓管理工作能精準(zhǔn)地找出癥結(jié)，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)，提高科室管理水平，對(duì)醫(yī)院成本控制、增效提質(zhì)起到推動(dòng)作用。

今后，醫(yī)院可以在DRGs系統(tǒng)增設(shè)“科室病種對(duì)照”項(xiàng)目，對(duì)科室收治病種與《三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南》對(duì)照作為基本要求，與《重點(diǎn)專科考察疑難病種》對(duì)照作為發(fā)展目標(biāo)。首先，確定科室重點(diǎn)病種，包括：重點(diǎn)考察病種和績(jī)效鼓勵(lì)病種；再調(diào)整病種結(jié)構(gòu)：對(duì)入院病種進(jìn)行篩選，各科室制定入院病種優(yōu)先級(jí)順序，從入院處開始，按優(yōu)先級(jí)排序入院。同時(shí)，基于DRGs調(diào)整醫(yī)院疾病付費(fèi)不合理之處。

DRGs還能幫助細(xì)化檔案內(nèi)容，提高醫(yī)生書寫病歷能力，避免病歷中可能出現(xiàn)的缺項(xiàng)與漏項(xiàng)[6]；系統(tǒng)也為醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)績(jī)效平臺(tái)、優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)制度提供良好的數(shù)據(jù)支持[7]。另一方面，讓DRGs分組也在臨床醫(yī)療發(fā)展中持續(xù)更新，與醫(yī)療政策、當(dāng)?shù)夭》N分布特點(diǎn)相結(jié)合。醫(yī)院借助DRGs運(yùn)用，找準(zhǔn)發(fā)展機(jī)遇，調(diào)整發(fā)展觀念，促進(jìn)醫(yī)院綜合管理體系的持續(xù)優(yōu)化，更好地為社會(huì)民眾和國家醫(yī)療事業(yè)服務(wù)。