魯厚勝，沈洲立 △，袁曉英 ，王 東 ，謝文義，許茂濤，馮志剛，陳玉英，張 鵬

（1.重慶市第九人民醫(yī)院，重慶 400700； 2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的消化道癥狀和食管黏膜組織損傷，表現(xiàn)為反酸、反食、胃灼熱等消化道癥狀，也可出現(xiàn)食管外癥狀［1］。GERD 可分為反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）及 Barrett食管（BE）［2］。食管 pH 監(jiān)測能明確食管酸反流情況，食管測壓則可了解食道運動情況，間接反映食道廓清及抗反流功能，故均可用于輔助GERD 的診斷［3-4］。BE 作為一種特殊類型的 GERD，可最終發(fā)展為食管腺癌，其發(fā)生機制尚不明確。目前，Barrett食管的主要治療方法包括藥物、內(nèi)鏡處理、食管切除及抗反流手術［5］。藥物及抗反流手術可在一定程度上改善反流癥狀，但能否降低進展為食管腺癌的風險說法不一［6］。目前，內(nèi)鏡治療方法眾多，療效明確，但通常在損傷部位有瘢痕形成，影響食管運動，導致相應癥狀［7］。內(nèi)鏡下氬氣刀（APC）治療Barrett食管已廣泛應用于臨床，療效及安全性均較高，但對食管動力的影響尚無明確研究。本研究中探討了Barrett食管患者食管功能特點及氬氣刀治療對食管功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》診斷標準［3］；GERD臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查符合RE內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管遠段黏膜破損；NERD內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損時，通過試驗性質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療排除功能性胃灼熱后，可做出NERD的診斷；Barrett食管患者有GERD臨床表現(xiàn)，且存在食管下段復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化，需經(jīng)病理證實；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：糖尿病，甲狀腺功能亢進或降低，肝膽胰脾等病史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及胃食管手術或腹部手術史；消化性潰瘍、腫瘤或食管裂孔??；系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)締組織病等全身免疫性疾??；胡桃夾食管、彌漫性食管痙攣及賁門失弛緩癥等；食管測壓檢查禁忌證，包括嚴重出血性消化道疾病、嚴重心肺功能障礙、孕婦、鼻咽部嚴重畸形或病變，手術患者的創(chuàng)面還未恢復。

病例選擇與分組：收集我院消化科門診及住院部2015年6月至2017年12月因反酸、胃灼熱、胸痛、上腹痛、咳嗽、咽部不適等反流癥狀就診的患者171例，根據(jù)是否存在Barrett食管分為無Barrett食管組（藥物組，115例）和Barrett食管組（56例）。藥物組中，男65例，女 50 例；年齡 26～65 歲，平均（43.28±11.35）歲。Barrett食管組中，男36例，女20例；年齡26～67歲，平均（44.36 ±11.00）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

食道測壓：受試者檢查前1周停服抑酸藥及促胃腸動力藥，檢查當日禁食禁飲8 h。采用合肥凱利光電科技XDJ-S8S型消化道動力檢測儀測定。受檢者取平臥位，食管與傳感器保持水平，選取一側(cè)鼻腔插管，插入深度為60～65 cm。壓力校正，通過定點牽拉法每次拉出導管1 cm，2次拉管間隔至少20 s，逐步進行食道下括約?。↙ES）標記，濕咽，測定LES殘余壓，LES松弛率，食管近端及遠端平均收縮壓、收縮持續(xù)時間及蠕動波傳導速度。

食道pH監(jiān)測：受試者檢查前1周停服抑酸藥及促胃腸動力藥，檢查當日禁食禁飲8 h。采用Digitrapper PH-Z型測定系統(tǒng)。別將電極在pH 4和pH 7標準緩沖液中標定探頭，將銻電極經(jīng)鼻孔緩慢插入胃內(nèi)，退回至LES上方5 cm處并固定，連接記錄儀，連續(xù)監(jiān)測24 h，測定患者pH＜4的次數(shù)、pH＜4總時間、pH＜4百分比、反流時間持續(xù)不短于5 min的次數(shù)、Demeester積分等指標。

治療方法：在改善生活方式及飲食習慣基礎上，藥物組口服奧美拉唑腸溶片（浙江華立南湖制藥有限公司，國藥準字 H20067717，規(guī)格為每片 10 mg），每次20 mg，每日2次，療程8周。Barrett食管組患者當日禁食禁飲8 h，常規(guī)胃鏡檢查后，用APC300型（德國ERBE公司，功率為60 W，流量為1.8 L／min）探針于活檢鉗孔道伸出，距離病變黏膜1～2 mm處，并進行灼燒治療；術后口服奧美拉唑腸溶片，每次20 mg，每日2次，療程8周。療程結(jié)束后，兩組患者均再次行癥狀評分、24 h pH測定及食管測壓。

1.3 觀察指標與療效評價標準

觀察指標：臨床癥狀（反酸、胃灼熱、胸痛）程度及頻度，根據(jù)癥狀的無、輕度、中度、重度，分別記0分、1分、2分、3分。根據(jù)癥狀發(fā)生頻率不同記分，無癥狀為0分，每周發(fā)生1 d為1分，每周發(fā)生2～4 d為2分，每周發(fā)生5～7 d為3分。癥狀積分＝癥狀嚴重程度積分+癥狀發(fā)生頻率積分。

臨床療效：無效為癥狀積分減少率小于50%；有效為癥狀積分減少率50%～80%；顯效為癥狀積分減少率大于80%?？傆行В斤@效+有效［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料用率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料用X±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。藥物組不良反應主要為頭痛、腹脹，Barrett食管組APC治療后主要為上腹痛、胃灼熱、嘔吐，未見出血及穿孔，且經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

GERD發(fā)病機制涉及食管裂孔疝、食管下段括約肌壓力降低、酸袋、食管清除能力減弱、延遲性胃排空等因素，主要與胃食管動力異常相關［8］?；谖甘彻芊戳鞑∈彻軇恿Ξ惓＜拔甘改c內(nèi)容物反流的特性，目前針對胃食管反流病的輔助檢查主要為食管測壓及食管pH監(jiān)測，用于明確食管運動功能及酸暴露情況，為診斷及治療方式的選擇提供依據(jù)［9］。

Barrett食管的發(fā)生機制并不明確，既往研究顯示，食管反流可導致Barrett食管，但其發(fā)生率并不高，且部分Barrett食管并無胃食管反流癥狀［10］。本研究中，Barrett食管與非Barrett食管的GERD患者，經(jīng)抑酸治療后，兩組癥狀及酸暴露情況均有明顯改善，進一步證實酸暴露在GERD的發(fā)生中有重要作用，同時表明酸暴露及食道運動改變并不是Barrett食管發(fā)生的唯一原因，Barrett食管的發(fā)生可能是基于酸暴露基礎，并有其他多種因素綜合作用的結(jié)果。

質(zhì)子泵抑制劑是治療胃食管反流病包括Barrett食管的基礎，每天2次標準劑量奧美拉唑口服能明確降低患者酸暴露情況，改善臨床癥狀，但藥物治療并不能明確降低Barrett食管癌變可能性。內(nèi)鏡下治療通過病變損毀，可完全消除其癌變風險，目前的治療方式包括射頻消融、光動力治療及內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）等。相關治療效果雖明顯，但存在瘢痕形成導致食道狹窄的風險［7］。氬氣刀熱能穿透深度約為 3 mm［11］，而成人食道壁厚度約為4 mm［12］，熱能可波及黏膜下層、肌層，并導致瘢痕，并影響食管功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Barrett食管組術前及術后食管測壓指標并無明顯改變，食管pH監(jiān)測術前及術后雖有變化，但與藥物組相比亦無明顯差異，提示氬氣刀治療Barrett食管對食管動力、酸反流等無明顯影響。推測原因可能是，熱能衰減后對黏膜下層及肌層并未形成明顯損傷，術后瘢痕形成不明顯，或病變范圍較小，術后創(chuàng)面形成瘢痕不足以影響食管功能?？梢?，內(nèi)鏡下氬氣刀治療Barrett食管仍是安全性較高的治療方案。

表1 兩組患者治療后癥狀變化情況（X±s）

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］

綜上所述，Barrett食管患者與無Barrett食管胃食管反流患者相比，并無特征性食管功能改變，其具體機制仍需進一步研究。內(nèi)鏡下氬氣刀治療可有效阻斷Barrett食管向食管癌轉(zhuǎn)變的進程，同時對食管動力及酸反流無明顯影響，安全性較高，但需長期隨訪進一步證實。