李 力，董力軍，賈其余 ，桂斌捷，孔祥安

（1.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230011）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科臨床常見的手術(shù)治療方法，對于保守治療無效的膝關(guān)節(jié)晚期病變患者有較好的療效，但手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)面較大，若術(shù)中止血帶松解，會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較大量失血［1-2］，影響手術(shù)效果和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，以及貧血等不良事件［3］。氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可顯著降低圍術(shù)期患者術(shù)后的出血量，已逐步應(yīng)用到人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中［4-5］，但最優(yōu)給藥途徑的選擇尚無確定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。本研究中探討了氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)失血量及膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征；初次單側(cè)手術(shù)；精神狀態(tài)正常，能配合術(shù)后療效的評估；本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；對氨甲環(huán)酸嚴(yán)重過敏；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期；有血栓栓塞史，或長期服用溶栓藥或抗凝藥物。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2018年1月行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例，按給藥途徑的不同分為A組、B組和C組，各30例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝30）

1.2 方法

3組患者均采取相同的單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中均給予注射用氨甲環(huán)酸（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040695，規(guī)格為每支0.5 g），但給藥途徑不同。A組患者于術(shù)中關(guān)閉關(guān)節(jié)后在關(guān)節(jié)腔局部注射2g氨甲環(huán)酸注射液；B組患者于術(shù)中止血帶加壓前15 min采用氨甲環(huán)酸注射液1 g加入到250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，術(shù)后放止血帶后再次靜脈滴注1 g；C組患者于術(shù)中采用2g氨甲環(huán)酸注射液加入到2000mL 0.9%氯化鈉注射液中沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

對3組患者的顯性失血量、隱性失血量、輸血人數(shù)及所占百分率進行統(tǒng)計和比較，其中顯性失血量為術(shù)中及置換術(shù)后失血量，隱性失血量按計算循環(huán)血量的方法計算。分別于手術(shù)前1 d、手術(shù)后1 d采集患者空腹靜脈血，進行血常規(guī)檢查，記錄3組患者的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT），并進行組間比較。采用膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）對3組患者術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，包括疼痛（總分30分）、功能（總分為22分）、活動度（總分18分）、肌力（總分10分）、屈曲畸形（總分10分）、穩(wěn)定性（總分10分）6個項目，得分越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。記錄并比較術(shù)后1周出現(xiàn)的不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以X±s表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。A組發(fā)生深靜脈血栓、皮疹、惡心嘔吐、腹瀉各1例，B組發(fā)生深靜脈血栓、皮疹、惡心嘔吐各1例，C組發(fā)生深靜脈血栓和惡心嘔吐各1例。不 良 事 件 發(fā) 生 率 A 組 為 13.33% （4／30），B 組 為10.00% （3 ／30），C 組為 6.67% （2 ／30），組間比較無顯著差異（χ2＝0.740，P＝0.690 ＞0.05）。

表2 3組患者失血量和輸血人數(shù)比較（n＝30）

表3 3組患者Hb和HCT水平比較（X ± s，n＝30）

表4 3組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（X ± s，分，n＝30）

3 討論

減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量是患者獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵［8］。目前，常用止血藥物包括凝血因子活性增強劑、降低毛細(xì)血管通透性藥物、抗纖維蛋白溶解藥物［9］。氨甲環(huán)酸為常用抗纖維蛋白溶解藥，具有與賴氨酸相似的分子結(jié)構(gòu)，其作用機制為通過競爭性地阻滯纖維蛋白與纖溶酶原的結(jié)合，減少相互吸附和激活過程的發(fā)生，使纖維蛋白不受纖溶酶原的作用而溶解，發(fā)揮止血作用［10-11］。但對于氨甲環(huán)酸在置換術(shù)中給藥途徑的選擇仍存在一定爭議，潘云春等［12］的研究認(rèn)為，術(shù)前給予靜脈滴注氨甲環(huán)酸進行預(yù)防性止血效果更優(yōu)，因為術(shù)中纖溶酶原系統(tǒng)已被激活，此時給予氨甲環(huán)酸已無法阻止其過程。AGGARWAL等［13］認(rèn)為，術(shù)中關(guān)節(jié)腔局部注射給藥療效顯著，因為局部給藥的血藥濃度更高，止血效果更好。多項研究指出，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用會增加患者出現(xiàn)深靜脈血栓的概率［14］。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔注射給藥的方式止血效果最好，患者的失血量、術(shù)后輸血人數(shù)均低于其他兩組，其次為術(shù)前靜脈滴注。3組患者術(shù)后的Hb和HCT水平均呈下降趨勢，但關(guān)節(jié)腔注射患者的Hb和HCT水平優(yōu)于其他給藥途徑，其次為術(shù)前靜脈滴注。表明氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔局部注射給藥的止血效果最好，這是因為關(guān)節(jié)腔局部注射給藥時關(guān)節(jié)腔血藥濃度較高，止血效果更顯著［15］。靜脈滴注給藥，藥物吸收入血進行全身血液循環(huán)，導(dǎo)致組織分布濃度較低，僅有少量藥物進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，止血作用較弱，而術(shù)中創(chuàng)面沖洗給藥，藥物吸收入血最少，止血作用最弱［16］。A組患者膝關(guān)節(jié)功能明顯高于其他組，B組次之，這是因為A組關(guān)節(jié)腔局部注射止血效果較好，患者術(shù)后恢復(fù)更快，能更早地開展康復(fù)運動訓(xùn)練［17］。3組患者不良事件發(fā)生率比較無顯著差異，安全性良好。

綜上所述，不同氨甲環(huán)酸給藥途徑對初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量及膝關(guān)節(jié)功能有顯著影響，關(guān)節(jié)腔局部給藥可降低患者術(shù)后失血量，提高膝關(guān)節(jié)功能，且不增加深靜脈血栓等不良事件，治療安全有效，值得臨床推廣。