王慧霞

(平頂山市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,河南 平頂山 467099)

原發(fā)性肝癌是人體消化系統(tǒng)的一種常見性惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，死亡率居惡性腫瘤的首位，中位發(fā)病年齡為40～50歲，且男性發(fā)病率高于女性[1]。據(jù)報道[2]，我國每年約40萬人死于肝癌或新發(fā)肝癌。目前，外科手術(shù)是臨床治療肝癌患者的主要方法，且近年來因腹腔鏡手術(shù)具有美觀、手術(shù)創(chuàng)傷輕及加快患者術(shù)后恢復(fù)等諸多優(yōu)勢[3-4]，其在肝癌治療中發(fā)揮著日益重要的作用。但在腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后，部分肝癌患者出現(xiàn)的早期復(fù)發(fā)仍是困擾患者預(yù)后和臨床工作者的主要難題。有研究[5]報道，高血糖、肝癌的發(fā)病與NCAO5基因缺陷密切相關(guān)，且血糖代謝異常與高血糖引起高胰島素對肝癌病情的進(jìn)展具有一定的促進(jìn)作用。因此，本研究通過回顧性分析2015年10月至2017年10月我院收治的60例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，并根據(jù)患者血糖水平的不同進(jìn)行分組，進(jìn)而探討腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后1、2 a肝癌復(fù)發(fā)的影響因素，旨在為后期臨床治療提供一定的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2014年10月至2016年10月我院收治的60例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)水平的不同，其中血糖升高者(FBG> 6.1 mmol·L-1)21例為A組，血糖正常者(FBG為3.9～6.1 mmol·L-1)39例為B組。A組21例中，男14例，女7例；年齡26～82(53.95±8.24)歲。B組男28例，女11例；年齡28～84(52.57±8.33)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)等綜合檢查，確診為原發(fā)性肝癌；具備腹腔鏡手術(shù)指征；年齡>18歲；未出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，且病灶數(shù)少于3個；具備完整的臨床資料和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移或腫瘤破裂；伴有其他惡性腫瘤，病情危急，預(yù)計生存時間少于1個月；伴有影響血糖內(nèi)分泌的疾??；伴有精神性疾??；失訪或臨床資料不全。

1.3 方法記錄2組患者性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病史、肝硬化史、腫瘤直徑、臨床病理分期、Child-Pugh分級、有無淋巴管浸潤、FBG、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、手術(shù)方式(局部肝切除、肝葉切除)、術(shù)中輸血量、術(shù)后有無輔助治療等?；颊咝g(shù)后2 a內(nèi)均進(jìn)行定期門診隨訪，每3個月1次，綜合分析患者增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃面(CT)、磁共振成像(MRI)及肝動脈造影等影像學(xué)檢查結(jié)果，判斷是否出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，記錄其術(shù)后1、2 a肝癌復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗、Fisher確切概率法，并采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1、2 a肝癌復(fù)發(fā)情況比較術(shù)后1 a，共21例患者肝癌復(fù)發(fā)，其中A組11例，B組10例；術(shù)后2 a，共29例患者肝癌復(fù)發(fā)，其中A組14例，B組15例。統(tǒng)計結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1、2 a肝癌復(fù)發(fā)率較B組均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1、2 a肝癌復(fù)發(fā)情況的比較 n(%)

2.2 影響腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的單因素分析根據(jù)術(shù)后2 a是否肝癌復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(29例)與未復(fù)發(fā)組(31例)。單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組病理分期為Ⅲ期、Child-Pugh分級為B級、術(shù)后FBG > 6.1 mmol·L-1、術(shù)中輸血量> 200 mL、淋巴管浸潤、術(shù)后AFP > 8.1 μg·L-1、術(shù)后無輔助治療的比例均較未復(fù)發(fā)組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；而2組患者性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病史、肝硬化史、腫瘤直徑、術(shù)前AFP及手術(shù)方式的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果 n(%)

續(xù)表2 腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果 n(%)

2.3 影響腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，術(shù)后2 a肝癌復(fù)發(fā)作為因變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床分期為Ⅲ期、Child-Pugh分級為B級、FBG的水平> 6.1 mmol·L-1、術(shù)中輸血量> 200 mL、淋巴管浸潤、術(shù)后AFP的水平> 8.1 μg·L-1、術(shù)后無輔助治療是原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P均<0.05)。見表3。

表3 影響腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

原發(fā)性肝癌患者以肝區(qū)持續(xù)性脹痛、鈍痛、刺痛、腹脹、乏力、黃疸、貧血、食欲減退、腹脹、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有癌綜合征[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)與診斷技術(shù)的進(jìn)一步提高，臨床對原發(fā)性肝癌的早期診斷率進(jìn)一步提高，且多種治療方法如手術(shù)切除[7]、生物治療[8]、肝動脈栓塞化療[9]、肝移植[10]及射頻消融[11]等在臨床治療原發(fā)性肝癌患者中起到重要的作用，各種治療手段均有其優(yōu)劣勢，在改善患者預(yù)后效果方面具有重要的作用。但肝癌根治性切除術(shù)仍是目前治療原發(fā)性肝癌患者的首選方法，該術(shù)式可有效提高患者的生存率，延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)雖能切除腫瘤病灶，但可能因切除不徹底等方面的影響，使得術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，對患者的預(yù)后極為不利，使得患者長期生存率較低[12]。因此，有效預(yù)防腹腔鏡肝癌切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)顯得尤為重要。

本研究通過回顧性研究的方式，并基于血糖水平的角度，對肝癌患者進(jìn)行分組分析，探討患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的主要影響因素。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后1 a肝癌復(fù)發(fā)率(52.38%)較B組(25.64%)明顯升高，術(shù)后2 a肝癌復(fù)發(fā)率(66.67%)較B組(38.46%)亦明顯升高。結(jié)果還表明，原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后FBG水平升高者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，提示血糖水平與患者肝癌復(fù)發(fā)的發(fā)生存在一定的關(guān)系。分析其原因，可能是腹腔鏡肝癌切除術(shù)后患者機(jī)體長期處在高血糖狀態(tài)而未及時進(jìn)行治療，使得毛細(xì)血管基層膜增厚，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性下降，對線粒體內(nèi)的呼吸造成一定影響，進(jìn)而使得無氧酵解增強(qiáng)，此時所形成的環(huán)境對腫瘤細(xì)胞生存或細(xì)胞癌變極為有利[13]。同時，高血糖可為肝癌細(xì)胞的生長和增殖提供良好的營養(yǎng)成分，使得腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)運體飽和度增加，進(jìn)一步促進(jìn)供能。此外，除高血糖的影響外，高胰島素亦會導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后機(jī)體免疫監(jiān)視功能減弱，并且因腹腔鏡手術(shù)后患者機(jī)體本身的免疫功能進(jìn)一步減弱，使得腫瘤細(xì)胞的黏附性、侵襲性及遷移性增強(qiáng)[14]，最終導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。

此外，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床分期為Ⅲ期、Child-Pugh分級為B級是原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。這可能是因為此類患者腫瘤浸潤、增殖及轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)，如果在腹腔鏡手術(shù)中未能徹底清掃轉(zhuǎn)移病灶，則會導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險性升高。AFP在肝細(xì)胞出現(xiàn)癌變后，隨著患者病情的進(jìn)展和加重，使得其在血清中的水平明顯提高，因此，可將其作為臨床診斷肝癌的重要評估指標(biāo)。據(jù)報道[15]，近80%的肝癌患者血清中AFP水平明顯上升，并且AFP在肝硬化、肺癌及其他腸胃管腫瘤患者中的水平亦明顯上升，其在生殖細(xì)胞腫瘤中的陽性率約為50%。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后AFP的水平>8.1 μg·L-1是原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。另有研究[16]表明，腹腔鏡手術(shù)中出血較多的肝癌患者，因其大量失血使得機(jī)體免疫功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血量較多是患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的影響因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，淋巴管浸潤也是患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的影響因素。分析其原因，可能是豐富的淋巴系統(tǒng)使得手術(shù)難度加大，腹腔鏡手術(shù)中難以完全清掃淋巴結(jié)，使得亞臨床病灶殘留，最終導(dǎo)致術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后無輔助治療的患者更易出現(xiàn)術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在肝癌患者術(shù)后進(jìn)行針對性的輔助治療，如聯(lián)合放、化療等方式可有效提高患者的預(yù)后效果，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后FBG水平升高者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，除此之外，臨床分期、Child-Pugh分級、術(shù)中輸血量、是否存在淋巴管浸潤、術(shù)后AFP、術(shù)后有無輔助治療均是患者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的影響因素，因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對此類高?；颊叩母深A(yù)和監(jiān)測，密切監(jiān)測患者血糖變化，及時進(jìn)行干預(yù)和治療，使血糖水平處于正常范圍，以盡可能減少術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)。