王 歡，王 紅

(上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，上海201318)

作業(yè)治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,作業(yè)治療活動(dòng)來(lái)源于生活,是有選擇性與目的性的作業(yè)活動(dòng),以幫助功能受限的患者進(jìn)行日常生活、工作、娛樂(lè)方面的重新調(diào)整,使得個(gè)體獲得最大的功能獨(dú)立。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，作業(yè)治療越來(lái)越多應(yīng)用于慢性疾病的預(yù)防和干預(yù)管理中,國(guó)外已經(jīng)廣泛將作業(yè)治療應(yīng)用于惡性腫瘤患者的康復(fù)過(guò)程中，我國(guó)目前將康復(fù)治療中的物理治療應(yīng)用于惡性腫瘤患者術(shù)后或姑息治療已有報(bào)道，但應(yīng)用作業(yè)治療的研究尚少見(jiàn)報(bào)道。本文就國(guó)外最新的作業(yè)治療干預(yù)惡性腫瘤患者的康復(fù)方法進(jìn)行總結(jié)與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 惡性腫瘤患者對(duì)作業(yè)治療的需求

根據(jù)國(guó)家癌癥中心2019年公布的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，惡性腫瘤已成為我國(guó)居民的第1位死亡原因，疾病負(fù)擔(dān)沉重，目前我國(guó)的城市惡性腫瘤譜已經(jīng)與發(fā)達(dá)國(guó)家趨同，惡性腫瘤高發(fā)和生活習(xí)慣息息相關(guān)。惡性腫瘤作為一類慢性疾病，其生存率雖有逐年提高的趨勢(shì)[2-3]，但生存期間可能面臨腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，疼痛，疲勞，淋巴水腫，骨密度降低，體質(zhì)量減輕，社會(huì)心理問(wèn)題等風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谏砗托睦砩侠_的普遍原因是身體功能障礙，這些障礙不僅發(fā)生于老年患者，超過(guò)50%的兒童及青少年惡性腫瘤患者有出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的報(bào)道[4]。除此之外，患者可因惡性腫瘤本身或其常規(guī)治療如手術(shù)、化療、放療、免疫療法和靶向療法等所產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響身體功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[5],從而導(dǎo)致患者完成完全治療的能力降低，生存率也降低。已發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者中，有20%存在認(rèn)知障礙，超過(guò)50%存在功能缺陷，如很難彎腰、坐起或床上轉(zhuǎn)移[6]，這些并發(fā)癥或功能障礙均需要康復(fù)服務(wù)[7]。因此，作業(yè)治療有大量潛在的機(jī)會(huì)，可以在住院、門診、家庭和社區(qū)康復(fù)等多個(gè)階段幫助患者滿足康復(fù)需求。

2 作業(yè)治療目的與評(píng)估工具

長(zhǎng)期以來(lái)惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量低下，乳腺癌患者在手術(shù)前后、化療前后都存在如肢體腫脹、認(rèn)知障礙、心理障礙、性功能障礙等問(wèn)題影響其生活質(zhì)量[8]；前列腺癌患者可出現(xiàn)尿道壓迫癥狀、肌力下降、疲勞、家庭壓力等問(wèn)題[9]。大量研究關(guān)注患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)在腫瘤臨床中的作用，包括療效評(píng)價(jià)、治療方法的選擇，抗腫瘤藥物評(píng)價(jià)及患者預(yù)后情況[10]，著重于患者的主觀感受，充分體現(xiàn)“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)模式，惡性腫瘤患者的康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)采取干預(yù)措施，關(guān)注并提高惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，提高其功能狀況。

惡性腫瘤患者在作業(yè)治療領(lǐng)域中常見(jiàn)的作業(yè)治療目標(biāo)范圍較廣，可以包括改善手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，如疤痕不適、或由于激素的紊亂引發(fā)的血管問(wèn)題和骨質(zhì)疏松，也包括改善感覺(jué)喪失、癌因性疲乏、水腫、肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失以及骨骼肌肉系統(tǒng)功能紊亂，提高日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、活動(dòng)的興趣和參與程度，加強(qiáng)自我意識(shí)和自我接受度，處理壓力和焦慮，改善家庭與同伴關(guān)系，降低風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)康復(fù)等。相應(yīng)常見(jiàn)評(píng)估工具見(jiàn)表1。

表1 惡性腫瘤患者作業(yè)評(píng)估工具

3 惡性腫瘤常見(jiàn)功能障礙與作業(yè)治療干預(yù)

雖然與惡性腫瘤及其治療相關(guān)的許多功能損傷和障礙都是彼此關(guān)聯(lián)的，并非獨(dú)立存在，但這些障礙均可由作業(yè)治療介入，經(jīng)過(guò)作業(yè)活動(dòng)分析與評(píng)定后，采取干預(yù)措施?？傮w來(lái)說(shuō)可用作業(yè)治療干預(yù)的惡性腫瘤功能障礙包含但不限于如下類型：日常生活活動(dòng)能力與工具性日常生活活動(dòng)功能受限的情況可以采用日常生活活動(dòng)能力與工具性日常生活活動(dòng)功能訓(xùn)練、治療性作業(yè)活動(dòng)，輔助器具配備來(lái)干預(yù)，這也是大部分惡性腫瘤患者可選擇的作業(yè)治療；此外，耐力差、易疲勞的情況可以結(jié)合節(jié)省體能作業(yè)模式，神經(jīng)類問(wèn)題可以結(jié)合神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練，淋巴水腫可結(jié)合徒手手法，認(rèn)知下降可以結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練與集體作業(yè)療法，上肢損傷可以結(jié)合手功能作業(yè)治療和矯形器，術(shù)后疤痕問(wèn)題可以結(jié)合壓力治療與矯形器等，其他類型問(wèn)題可以結(jié)合日常生活技能與環(huán)境改造，來(lái)提高患者的獨(dú)立功能。

3.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤患者會(huì)因疾病消耗、體質(zhì)虛弱、癌因性疲乏、合并骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、藥物不良反安全保護(hù)教育不到位等因素導(dǎo)致平衡能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。有研究[12]對(duì)132例惡性腫瘤住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，大部分跌倒地點(diǎn)在衛(wèi)生間，超過(guò)50%的跌倒發(fā)生在夜間，跌倒的主要誘因是放、化療后。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跌倒高危環(huán)境及高危時(shí)間段管理。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在社區(qū)或家庭照護(hù)的惡性腫瘤患者甚少有跌倒的報(bào)道[13]。國(guó)外研究[14]表明作業(yè)治療是有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的治療方式，值得注意的是作業(yè)治療的特點(diǎn)是并非針對(duì)疾病本身開展治療，而是針對(duì)人的功能狀況，因此根據(jù)不同疾病和個(gè)體的狀況，作業(yè)治療可能專注于他們的現(xiàn)有能力與未來(lái)潛力，通過(guò)改變作業(yè)或環(huán)境使得劣勢(shì)變成優(yōu)勢(shì)。作業(yè)治療師為患者實(shí)施的最常見(jiàn)的環(huán)境修改包括：改善照明(例如使用自動(dòng)燈)、去除電線等障礙物、消除雜亂、安裝坡道、防滑背襯、安裝扶手、管理地板表面、評(píng)估家具擺放位置、為家屬或看護(hù)人員提供培訓(xùn)等[15]。

3.2 認(rèn)知障礙惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙通常表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力下降、信息的組織與處理困難甚至抑郁的發(fā)生。近年來(lái)，很多非腦轉(zhuǎn)移患者，如乳腺癌、肺癌也有認(rèn)知能力下降的報(bào)道[16]，惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知變化的研究報(bào)道最多的是乳腺癌，所有惡性腫瘤中，因?yàn)橹委煻鴮?dǎo)致的認(rèn)知困難占25%～33%[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)接受化療后5～10 a的乳腺癌患者延遲回憶測(cè)試平均得分較對(duì)照組低3.2分，患者額葉皮質(zhì)和小腦區(qū)域的腦血流量發(fā)生顯著變化。這些因素導(dǎo)致患者在從事以前容易進(jìn)行的活動(dòng)時(shí)變得困難，部分導(dǎo)致家庭、工作、社會(huì)生活角色的獨(dú)立性不同程度喪失。此時(shí)，作業(yè)治療干預(yù)將通過(guò)不同的認(rèn)知策略來(lái)適應(yīng)或補(bǔ)救，患者在執(zhí)行特定任務(wù)時(shí)學(xué)習(xí)補(bǔ)償受損記憶或注意力，幫助患者創(chuàng)建個(gè)性化的記憶與注意彌補(bǔ)方法，如藥物提醒、安排預(yù)約、處理購(gòu)物、烹飪和資金管理、待辦事項(xiàng)、導(dǎo)航系統(tǒng)的使用培訓(xùn)等。惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙的原因尚存在爭(zhēng)議，有推測(cè)是化療的不良反應(yīng)，但缺乏大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，目前尚未建立患有惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙患者的照護(hù)指南。

3.3 癌因性疲乏由于生理、心理等因素，惡性腫瘤化療患者往往在化療后存在不同程度的癌因性疲乏，美國(guó)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南將癌因性疲乏最新定義為由于腫瘤本身及相關(guān)治療引起的一系列持續(xù)的主觀感覺(jué)，與近期活動(dòng)不成比例并且干擾正常功能，可能持續(xù)到治療后期，是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[19]。有研究[20]表明50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)癌因性疲乏，且不能通過(guò)睡眠休息來(lái)緩解,超過(guò)40%的患者在確診時(shí)就已存在癌因性疲乏，幾乎所有患者在腫瘤治療的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)疲乏[21]，這些情況直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)展極為不利。癌因性疲乏患者可以從作業(yè)治療的節(jié)能培訓(xùn)中受益，對(duì)行為進(jìn)行結(jié)構(gòu)化修改和優(yōu)先級(jí)排序，使用日?；顒?dòng)日志來(lái)監(jiān)控基于任務(wù)的活動(dòng)模式，節(jié)省體能以完成或享受對(duì)患者生活質(zhì)量貢獻(xiàn)最大的活動(dòng)。作業(yè)治療師將制定適合患者運(yùn)動(dòng)水平的鍛煉計(jì)劃，并仔細(xì)監(jiān)控以確保每項(xiàng)作業(yè)的安全性與有效性，并根據(jù)進(jìn)度調(diào)整作業(yè)治療計(jì)劃，以提高完成日?；顒?dòng)的力量、平衡和身體能力以及良好的睡眠。

3.4 上肢功能障礙乳腺癌患者術(shù)側(cè)上肢常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能及肌力的下降，術(shù)后上肢淋巴水腫和皮下積液的情況。女性在家庭中的角色十分重要，乳腺癌后術(shù)側(cè)不能負(fù)重常常限制了患者的生活角色，作業(yè)治療除了常規(guī)手法訓(xùn)練外，結(jié)合患者興趣愛(ài)好選擇適合的作業(yè)內(nèi)容，幫助患者更快恢復(fù)有價(jià)值的角色，提高日常生活能力，甚至在作業(yè)治療師的幫助下完成再就業(yè)。例如使用輔助技術(shù)和修改技術(shù)，乳腺癌患者可更輕松執(zhí)行日?；顒?dòng)；通過(guò)鍛煉、按摩和壓力衣來(lái)管理淋巴水腫；通過(guò)使用節(jié)能技術(shù)及睡眠衛(wèi)生策略來(lái)管理體能；通過(guò)放松技巧管理壓力和疼痛。已有研究[22]表明作業(yè)治療采用以患者為中心的方法，在康復(fù)過(guò)程的早期開始，利用目標(biāo)設(shè)定啟動(dòng)量身定制的康復(fù)，將能力和工作評(píng)估聯(lián)系起來(lái)，最終在恢復(fù)工作方面取得成功。

3.5 水腫惡性腫瘤患者常因手術(shù)或放療等因素造成淋巴結(jié)或淋巴管缺損，導(dǎo)致淋巴液回流障礙而滯留在組織中，嚴(yán)重者可引起組織纖維化，長(zhǎng)期發(fā)展致關(guān)節(jié)功能障礙，行動(dòng)不便。不同類型惡性腫瘤患者水腫位置與程度不一，例如與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃相關(guān)的淋巴水腫發(fā)生率高達(dá)50%[23]，這導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重受損。研究[24]表明淋巴水腫對(duì)惡性腫瘤患者的影響波及形象改變，可導(dǎo)致工作與休閑生活參與度降低，作業(yè)治療在活動(dòng)分析方面的技能對(duì)淋巴水腫有所幫助，通過(guò)引入自適應(yīng)策略，包扎加壓，壓力衣及壓力配件的使用，皮膚護(hù)理及腫脹管理和日常鍛煉的策略來(lái)解決患者的問(wèn)題。值得注意的是國(guó)外惡性腫瘤患者水腫的作業(yè)治療介入需要醫(yī)生轉(zhuǎn)診提供醫(yī)療診斷并確認(rèn)治療的適當(dāng)性，作業(yè)治療師將進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)可能的禁忌證或合并癥，還需要患者的書面同意才能進(jìn)行評(píng)估與治療[25]。

3.6 疼痛疼痛可影響患者自我照顧、工作或參與其他活動(dòng)的能力，也可能會(huì)對(duì)患者或其照顧者造成困擾，進(jìn)而影響他們的健康和關(guān)系。目前疼痛的主要治療途徑是藥物，但作業(yè)治療可在幫助患者應(yīng)對(duì)疼痛的影響和解決其情緒問(wèn)題方面起重要作用[26]。作業(yè)治療師可以評(píng)估疼痛對(duì)自我照顧、工作、休閑活動(dòng)和承擔(dān)社會(huì)角色的影響，分析問(wèn)題，提出解決方案，與個(gè)人和家庭合作，安排包括焦慮管理、放松技巧、人體功效學(xué)、疲勞管理和耐受性等訓(xùn)練以滿足個(gè)人需求，最大限度提高獨(dú)立性，促進(jìn)心理健康和調(diào)整，提高生活質(zhì)量。

4 總結(jié)與展望

作業(yè)治療使用各種技術(shù)和輔助工具來(lái)提高惡性腫瘤患者機(jī)體功能狀況，結(jié)合患者認(rèn)為的最重要的目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到提高生活質(zhì)量，增加功能狀態(tài)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善社會(huì)參與，提高生活滿意度，控制疼痛和提升整體心理健康的目的。作業(yè)治療對(duì)于惡性腫瘤患者各項(xiàng)功能障礙的改善效果仍需要大量進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。在國(guó)外，作業(yè)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的康復(fù)治療，其評(píng)估、治療方法與工作人員的團(tuán)隊(duì)模式值得我國(guó)腫瘤康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者借鑒與推廣。