黃曉暉，劉雪姣綜述，周國(guó)華審校

0 引 言

近年來(lái)，我國(guó)人群急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及腦卒中的發(fā)病率與病死率呈明顯上升且呈年輕化趨勢(shì)［1-2］。氯吡格雷是目前世界范圍內(nèi)使用最廣泛的血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體抑制劑，具有抑制血小板活化與聚集的作用［3］。它和阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療已成為防治心腦血管疾病的藥物基石，被廣泛用于預(yù)防ACS患者缺血性事件復(fù)發(fā)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架內(nèi)血栓形成［4］。然而，部分患者在接受氯吡格雷治療后血小板活性控制不佳，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，繼而發(fā)生支架內(nèi)血栓、心肌梗死等缺血性不良事件。其中，基因多態(tài)性是產(chǎn)生氯吡格雷抵抗的重要因素，尤其是CYP2C19功能缺失基因的多態(tài)性［5］。由于新型抗血小板藥物的不斷涌現(xiàn)，氯吡格雷的應(yīng)用地位也在隨之變化，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均在不斷更新氯吡格雷在相關(guān)疾病中的應(yīng)用。同時(shí)，針對(duì)與氯吡格雷代謝相關(guān)的基因多態(tài)性，臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟、荷蘭藥物基因組學(xué)工作組和我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)也發(fā)布了氯吡格雷用藥的相關(guān)指南。本文擬根據(jù)已有指南及最新研究進(jìn)展解讀氯吡格雷在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，為優(yōu)化氯吡格雷個(gè)體化用藥方案提供參考。

1 氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)與藥理作用

氯吡格雷是噻吩并吡啶類前體藥物，本身不具有活性，需經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為活性形式才能發(fā)揮抗血小板作用。氯吡格雷經(jīng)小腸吸收后，約有85%經(jīng)酯酶代謝轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的羧酸衍生物排出體外，僅有15%在肝經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝為活性產(chǎn)物。在活化過(guò)程中，第1步氯吡格雷代謝為2-氧-氯吡格雷，第2步代謝生成活性硫醇代謝物。細(xì)胞色素P450 酶 體 系 中 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等多種酶均參與氯吡格雷的活化，其中CYP2C19在氯吡格雷活化的關(guān)鍵酶，兩步活化的過(guò)程中分別有45%和20%由CYP2C19介導(dǎo)。有研究指出CYP2C19是氯吡格雷抵抗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［6］。

氯吡格雷的活性代謝物可選擇或不可逆地與血小板表面的二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合，隱蔽與之偶聯(lián)的糖蛋白GP IIb/IIIa受體的纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白原與GP IIb/IIIa受體的結(jié)合，并阻斷由ADP介導(dǎo)的GP IIb/IIIa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集。

2 氯吡格雷在相關(guān)疾病中的臨床應(yīng)用

2.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS是以冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的臨床綜合癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。氯吡格雷的抗血小板作用廣泛應(yīng)用于ACS的治療，氯吡格雷能明顯降低PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)療法也成為PCI術(shù)后抗血小板治療的基礎(chǔ)用藥方法。

2.2 腦卒中腦卒中是由各種誘發(fā)因素引起的急性腦血液循環(huán)障礙，具體高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)。腦內(nèi)動(dòng)脈血栓形成及腦外形成的栓子栓塞于腦內(nèi)動(dòng)脈是其主要致病因素，抗血小板藥物通過(guò)減少血小板的黏附與聚集抑制血栓形成從而達(dá)到預(yù)防腦卒中的作用。不同于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在ACS中的顯著治療優(yōu)勢(shì)，雙聯(lián)療法在腦卒中的治療中并不比氯吡格雷單藥治療效果更佳，阿司匹林或氯吡格雷單藥治療是其首選的治療方案。

氯吡格雷相比于第1代P2Y12受體抑制劑有著療效更好、起效更快、出血風(fēng)險(xiǎn)小、毒副作用少的顯著優(yōu)勢(shì)。氯吡格雷治療可顯著改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征、腦卒中等心腦血管病的預(yù)后，但仍有部分患者常規(guī)使用氯吡格雷后血小板活性未得到有效控制，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的支架內(nèi)血栓、再發(fā)心梗等不良事件。這種抗血小板治療不達(dá)標(biāo)的表現(xiàn)即氯吡格雷抵抗。據(jù)報(bào)道，氯吡格雷抵抗的患者中高達(dá)40%可能會(huì)出現(xiàn)再發(fā)血栓事件［7］。

氯吡格雷抗血小板效應(yīng)的個(gè)體差異主要受基因多態(tài)性、藥物相互作用、患者依從性、糖耐量異常、肥胖等多種因素的影響［8-9］?；蚨鄳B(tài)性在其中扮有重要作用，尤其是直接參與氯吡格雷的處置、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)的基因，如藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、受體和離子通道等。研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)通路上CYP2C19、CYP3A4、ABCB1等基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板效應(yīng)有關(guān)，目前研究多集中在CYP2C19與氯吡格雷之間的關(guān)系。

3 基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷用藥的影響

3.1 CYP2C19基因多態(tài)性CYP2C19基因具有高度多態(tài)性，已知的等位基因有34個(gè)。野生型CYP2C19*1是CYP2C19介導(dǎo)代謝的功能等位基因；最常見的非功能等位基因是CYP2C19*2（c.681G＞A，rs4244285），其 次 是 CYP2C19*3（c.636G＞A，rs4986893），非功能等位基因均能夠降低CYP2C19酶的活性。相反，CYP2C19*17是功能增強(qiáng)等位基因，能夠增強(qiáng)酶活性［7］。CYP2C19基因多態(tài)性存在顯著的種族差異。研究顯示CYP2C19*2和CYP2C19*3是亞洲人群中2個(gè)主要的有意義的基因突變，突變率遠(yuǎn)高于白種人群［10-11］，并且與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性較強(qiáng)。根據(jù)CYP2C19等位基因的表型差異，個(gè)體可以分為超快代謝型（UMs）、快代謝型（EMs）、中代謝型（IMs）和慢代謝型（PMs）。

Hulot等［12］首先提出CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的療效影響，研究顯示攜帶CYP2C19*2等位基因的人群服用氯吡格雷后體內(nèi)氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的生成減少，血小板聚集抑制率（inhibition rate of platelet aggregation，IPA）降低。在一項(xiàng)針對(duì)日本健康志愿者的研究中，證實(shí)了CYP2C19基因多態(tài)性能夠影響氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)。CYP2C19慢代謝者氯吡格雷的Cmax、AUC和IPA明顯低于其他代謝型人群，P2Y12反應(yīng)單位（P2Y12 response unit，PRU）和血小板反應(yīng)指數(shù)（platelet re-sponse index，PRI）則相對(duì)較高［13］。越來(lái)越多的證據(jù)顯示CYP2C19的功能基因缺失使接受氯吡格雷治療的患者發(fā)生ACS及嚴(yán)重不良的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［6，14］。

2010年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布氯吡格雷的“黑框警告”，提出使用氯吡格雷的患者中，CYP2C19慢代謝者抗血小板效力較弱，建議替換用藥。美國(guó)臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟指南建議CYP2C19超快代謝型和快代謝型患者可以常規(guī)使用氯吡格雷，其中超快代謝型患者由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切關(guān)注出血事件的發(fā)生。中代謝型和慢代謝型患者建議更換普拉格雷或替格瑞洛［7］。荷蘭藥物基因組學(xué)工作組在2011年頒布的藥物基因組學(xué)指南［15］與我國(guó)2015年頒布的《藥物代謝和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南（試行）》［16］中也分別基于藥物基因組學(xué)對(duì)氯吡格雷的應(yīng)用進(jìn)行了相應(yīng)的推薦。

相對(duì)于氯吡格雷的個(gè)體化差異大或耐受性問(wèn)題，普拉格雷或替格瑞洛表現(xiàn)出更高的一致性，抗血小板聚集及抑制血栓形成的作用也較為顯著，能更有效地降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，CYP2C19不同基因型的患者在使用普拉格雷或替格瑞洛后，心血管死亡、心肌梗死、卒中的發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異［17-18］。攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，普拉格雷的臨床療效優(yōu)于氯吡格雷。然而，在CYP2C19快代謝型患者中兩者之間不存在顯著差異［19］。

盡管替格瑞洛和普拉格雷表現(xiàn)出一定的抗血小板優(yōu)勢(shì)，但也存在局限性，其出血風(fēng)險(xiǎn)較氯吡格雷更為突出。對(duì)于頻繁出現(xiàn)病理出血、體重低于60 kg或伴有其他抗凝藥物使用的患者不建議使用普拉格雷；有顱內(nèi)出血史或頻繁出現(xiàn)病理出血、嚴(yán)重肝損傷的患者禁用替格瑞洛。因此，對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征選擇抗血小板藥物，適當(dāng)選用普拉格雷、替格瑞洛或其他不受CYP2C19基因影響的抗血小板藥物。

CYP2C19慢代謝型患者可通過(guò)增加氯吡格雷的劑量以達(dá)到血小板抑制作用。有研究表明，增加氯吡格雷的負(fù)荷劑量和/或維持劑量能改善血小板聚集率，顯著減少終點(diǎn)事件發(fā)生率及支架內(nèi)血栓形成［20］。然而也有研究顯示，增加氯吡格雷劑量并不能得到明顯獲益［21-22］。目前基于CYP2C19基因型對(duì)氯吡格雷進(jìn)行劑量調(diào)整的臨床研究證據(jù)不足，故增加氯吡格雷劑量的調(diào)整策略仍需進(jìn)一步研究。

3.2 P2RY12基因多態(tài)性血小板膜受體P2RY12是氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的作用靶點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)ACS患者PCI術(shù)后的研究顯示，P2RY12基因多態(tài)性C34T位點(diǎn)和G52T位點(diǎn)中T等位基因攜帶者與非攜帶者相比，均能顯著增加氯吡格雷耐受和PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率［23］。然而，同樣的針對(duì)于中國(guó)漢族人群的另一項(xiàng)研究給出了不同的結(jié)果，研究表明P2RY12基因多態(tài)性位點(diǎn)包括C34T、G52T、T744C均與氯吡格雷治療后的血小板高反應(yīng)性、主要心血管不良事件無(wú)關(guān)［24］。最新的一項(xiàng)Meta分析顯示，P2RY12基因突變可以顯著增加缺血性不良事件、支架血栓、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，但并不影響致死率、血管重建和出血［25］。因此，對(duì)于P2Y12基因多態(tài)性的研究仍存在一定矛盾。

3.3 PON1基因多態(tài)性對(duì)氧磷酶1（paraoxonase 1，PON1）是一種高密度脂蛋白的肝酯酶，防止低密度脂蛋白氧化修飾。Chen等［26］通過(guò)對(duì)336例PCI術(shù)后服用氯吡格雷患者的研究發(fā)現(xiàn)，PON1基因多態(tài)性Q192R位點(diǎn)Q等位基因頻率在血小板高反應(yīng)型組明顯高于正常組，192Q等位基因攜帶者能顯著增加血小板聚集率和主要心血管不良事件。一項(xiàng)Meta分析證實(shí)了上述結(jié)論，認(rèn)為PON1基因多態(tài)性Q192R可影響氯吡格雷的臨床療效，QR+RR組患者與QQ攜帶者相比，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更大［27］。但是，另一項(xiàng)Meta分析則給出了相反的結(jié)論，PON1基因多態(tài)性Q192R并不影響血小板聚集，也與心肌梗死、卒中、支架血栓等心血管不良事件之間不存在相關(guān)性［28］。PON1基因多態(tài)性與氯吡格雷的相關(guān)性結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，需要大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 ABCB1基因多態(tài)性ABCB1基因編碼的P-糖蛋白能影響氯吡格雷在小腸和膽小管的吸收，從而影響血漿中氯吡格雷藥物濃度。ABCB1基因C3435T、G2677T/A和C1236T的多態(tài)性之間存在連鎖不平衡關(guān)系，具有重要的功能意義，其中C3435T多態(tài)性被廣泛研究。Beatriz等［29］研究發(fā)現(xiàn)，在276例PCI術(shù)后服用氯吡格雷的患者中，ABCB1 C3435T多態(tài)性TT基因型攜帶者的血小板抑制作用明顯弱與CC型和CT基因型攜帶者。Zhai等［30］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，C3435T多態(tài)性T等位基因能增加亞洲人群氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，部分研究則表明，ABCB1基因多態(tài)性并不影響氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)及不良事件的發(fā)生［31-32］。ABCB1基因G2677T/A和C1236T的多態(tài)性在氯吡格雷抵抗中的影響的研究尚少，C3435T多態(tài)性的影響也仍需進(jìn)一步的研究。

3.5 CES1基因多態(tài)性氯吡格雷在肝臟中經(jīng)過(guò)羧酸酯酶1（carboxylesterase1，CES1）代謝生成無(wú)活性的羧酸代謝物，CES1由CES1A1和CES1A2編碼，CES1是目前唯一證實(shí)對(duì)氯吡格雷療效個(gè)體差異有重要影響的酯酶。Tarkiainen 等［33］研究發(fā)現(xiàn)，CES1基因外顯子4上發(fā)生的突變（c.428G＞A）通過(guò)減少氯吡格雷的水解增加了氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的濃度及抗血小板效應(yīng)。在健康志愿者中，CES1 c.428G/A攜帶者氯吡格雷的AUC0-∞和活性代謝產(chǎn)物顯著高于c.428G/G，0-12 h的平均血小板聚集抑制率也較高。Neuvonen等［34］的研究數(shù)據(jù)源支持該項(xiàng)研究結(jié)果。然而，CES1A2-816A/C基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的影響則較有爭(zhēng)議。Zou等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，CESA2-816C攜帶者的最大血小板聚集率明顯低于非攜帶者，CES1A2-816C突變能增加PCI術(shù)后氯吡格雷的抗血小板作用。Xie等［36］的研究則表明，CES1A2-816C等位基因攜帶者能夠減弱氯吡格雷的抗血小板活性，血小板反應(yīng)指數(shù)顯著高于非攜帶者，但并不會(huì)增加支架血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 個(gè)體化用藥建議

由于中國(guó)人群中CYP2C19功能缺失等位基因頻率顯著高于歐美國(guó)家，結(jié)合現(xiàn)有指南推薦及最新研究進(jìn)展，我們提出，在條件允許的情況下通過(guò)基因檢測(cè)確定CYP2C19的基因分型以判斷患者的代謝類型，從而制定合理的用藥方案。其他基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的影響尚無(wú)一致定論，且缺乏廣泛的臨床數(shù)據(jù)，暫不能指導(dǎo)氯吡格雷的用藥調(diào)整?；贑YP2C19基因多態(tài)性的氯吡格雷用藥方案具體如下：CYP2C19超快代謝型和快代謝型患者可以常規(guī)使用氯吡格雷；中代謝型和慢代謝型患者則考慮換用其他抗血小板藥物，并結(jié)合患者的實(shí)際情況作出判斷。一般情況使用普拉格雷或者替格瑞洛替換氯吡格雷，而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如高齡、卒中史、出血史、血小板功能降低等，則建議選用其他不受CYP2C19基因多態(tài)性影響的抗血小板藥物。見圖1。

圖1 氯吡格雷個(gè)體化給藥建議Figure 1 Individualized dosing recommendations for clopidogrel

5 總 結(jié)

近些年，臨床涌現(xiàn)出越來(lái)越多的新型抗血小板藥物，表現(xiàn)出抗血小板作用更快更強(qiáng)更持久的、個(gè)體差異小等優(yōu)勢(shì)，但氯吡格雷仍具有不可替代的臨床地位。氯吡格雷在預(yù)防急性血管事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林；對(duì)于高危患者，預(yù)防效果更明顯，抗血栓作用強(qiáng)，安全性較高；對(duì)于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，可以用于阿司匹林的替代治療。

盡管多項(xiàng)研究表明遺傳因素在氯吡格雷個(gè)體差異中起重要作用，但全基因組相關(guān)聯(lián)性研究表明CYP2C19基因多態(tài)性僅可以解釋氯吡格雷反應(yīng)性變異的12%，單獨(dú)根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)的價(jià)值較有限。多項(xiàng)研究及指南均強(qiáng)調(diào)CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的影響，但都未強(qiáng)制要求在使用氯吡格雷前必須進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇是否進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)。主要考慮有以下幾點(diǎn)：①證明CYP2C19基因型檢測(cè)能有效提高氯吡格雷臨床效果的研究尚缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持；②基因檢測(cè)技術(shù)難度高，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不完全具備檢測(cè)能力，且基因檢測(cè)錯(cuò)誤可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果，需要強(qiáng)大的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)支持；③基于基因檢測(cè)結(jié)果的用藥方案調(diào)整策略尚不明確，如何結(jié)合患者自身情況并結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整方案仍有一定難度。值得注意的是，以上用藥建議主要覆蓋ACS及卒中患者，目前尚無(wú)數(shù)據(jù)支持CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷用于其他疾病的用藥指導(dǎo)。在今后的臨床研究中，應(yīng)繼續(xù)探索基因多態(tài)性與氯吡格雷的關(guān)系，并結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善氯吡格雷的個(gè)體化用藥方法。