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        鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術治療鼻咽纖維血管瘤的療效分析

        2019-05-25 06:53:16李盈盈麻曉峰
        醫(yī)學研究生學報 2019年4期
        關鍵詞:等離子鼻腔低溫

        李盈盈,麻曉峰

        0 引 言

        鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma,JNA)多發(fā)于9~19歲的青年男性,女性罕見,占頭頸部腫瘤的0.05%,是耳鼻喉科就診的青春期患者中最常見的良性腫瘤之一。其發(fā)生機制尚不明確,激素水平和遺傳因素被認為是可能的發(fā)病原因[1-3]。其好發(fā)部位依次為鼻咽、鼻腔、蝶竇、翼腭窩,侵犯海綿竇及顱內(nèi)者約占10%~20%[4]。腫瘤主要為頸外動脈系統(tǒng)供血,最常見為上頜動脈蝶腭支,此外還有咽升動脈、面動脈腭升支、腦膜副動脈、腦膜中動脈,也可為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的篩后動脈、海綿竇外側(cè)干動脈及其他細小分支供血。腫瘤雖為良性,但呈黏膜下生長,起病十分隱匿,破壞周圍骨質(zhì),一旦破裂可導致大出血,后果嚴重。

        JNA的治療首選鼻內(nèi)鏡手術[5-6],此外還開展了化學治療及激素治療,如:特異性阻斷成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor receptor,F(xiàn)GFR)的表達可以減少JNA成纖維細胞的增殖能力,抑制腫瘤生長[3],但因其療效尚不確切,目前適用于復發(fā)、殘留的JNA。低溫等離子消融具有切割、消融、止血、吸引同步的優(yōu)勢,兼具低溫、微創(chuàng)等特點,廣泛應用于各類手術中[7]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)可以顯示瘤體血供,超選擇性動脈栓塞可以有效減少出血[8]。JNA發(fā)病率低、手術難度高。關于低溫等離子消融術與JNA手術療效的相關性研究較少。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術治療JNA的臨床療效。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象回顧性分析2012年1月至2018年12月南京大學附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科38例JNA患者的臨床資料。納入標準:年齡12~40歲,癥狀為反復性鼻出血、鼻腔通氣欠佳等,鼻腔內(nèi)窺鏡及影像學檢查表現(xiàn)符合JNA特點,術后病理證實為JNA,Radkowski分期為Ⅰa~Ⅲa期。排除標準:患有鼻息肉、鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤、鼻咽部淋巴組織增生、惡性腫瘤等鼻部功能性及器質(zhì)性疾病者,和(或)患有心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身性疾病及特殊家族遺傳病者,隨訪時間不滿36個月者。

        1.2 方法患者術前接受鼻腔內(nèi)窺鏡、CT及MRI檢查,疾病分期采用Radkowski標準,術前均行DSA檢查,并在術前24~48h栓塞患側(cè)上頜動脈,采用氣管插管全身麻醉,在鼻內(nèi)鏡下行手術。根據(jù)術式不同將患者分為2組:等離子組(采用低溫等離子消融術切除JNA,n=26)、對照組(采用傳統(tǒng)術式以電刀、單/雙極電凝分離術并切除JNA,n=12)。等離子組:①暴露瘤區(qū):腫瘤分期Ⅰ期者采取外移下鼻甲、去除部分中鼻甲;對于腫瘤分期Ⅱa及以上,累及翼腭窩、顳下窩、侵犯顱底者,去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁、后壁、后外側(cè)壁,以充分暴露腫瘤;對于同時存在鼻中隔偏曲者,先行矯正鼻中隔;②剝離腫瘤:將單層等滲鹽水紗布覆蓋于腫瘤表面,一邊推壓腫瘤,一邊沿著腫瘤包膜剝離,直到將其完整的分離,將腫瘤完整切除;③止血:消融翼突表面的骨膜,創(chuàng)面覆蓋予速即紗并以膨脹海綿填塞。對照組:采用傳統(tǒng)術式以電刀、單/雙極電凝分離并切除瘤體,術畢以油紗條填塞鼻腔。2組均在術后2~3 d抽除鼻腔填塞物,并輔以鼻腔沖洗,待無出血、發(fā)熱、頭痛、面部腫脹、面部疼痛等癥狀后出院。

        1.3 隨訪隨訪采用鼻內(nèi)鏡檢查,隨訪開始時間2012年3月。隨訪期內(nèi)先每個月復查鼻內(nèi)鏡1次,待黏膜上皮化后,改為每3個月復查一次,12個月后改為每年復查一次。術后6個月內(nèi)復查MRI,12個月后每年復查MRI。

        1.4 統(tǒng)計指標統(tǒng)計分析比較2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等手術相關指標。術后主觀評估采取視覺模擬量表(Visual analog scale,VAS)評分:0分表示無不適,10分表示有嚴重的不適感,將病情分為:0~3分為輕度,>3~7分為中度,>7~10分為重度。若VAS>5則表明患者的生活質(zhì)量受到影響。鼻內(nèi)鏡檢下患者粘膜恢復情況參考Lund-Mackay鏡下評分系統(tǒng)[9]分為4級:Ⅰ級,鼻腔清潔,粘膜上皮化良好;Ⅱ級,大部分的黏膜上皮化均良好,局部有輕微水腫或有少量分泌物;Ⅲ級,鼻腔黏膜大部分水腫,有囊泡形成;Ⅳ級,黏膜嚴重水腫、息肉樣變或息肉形成、或腫瘤復發(fā)。統(tǒng)計分析比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。并發(fā)癥包括出血、感染、鼻腔粘連、嗅覺障礙、面部麻木、疼痛等情況。復發(fā)定義為原腫瘤側(cè)再次出現(xiàn)鼻塞、鼻出血癥狀,增強MRI符合JNA表現(xiàn),再次手術后病理證實為JNA者。

        1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)和標準差(±s)表示,組間均值比較采用t檢驗及重復測量方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)描述,組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法;等級資料采用秩和檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般資料2組患者的年齡、病程、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 本組鼻咽纖維血管瘤患者一般資料Table 1 General information on the two groups of patients

        2.2 臨床療效評估等離子組患者的手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組(P<0.05)。等離子組術后Lund-Mackay鏡下評分Ⅰ、Ⅱ級高于對照組,Ⅲ、Ⅳ級低于對照組(P<0.05);等離子組術后鼻腔黏膜上皮化時間較對照組縮短(P<0.05)。等離子組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率(7.7%、3.8%)較對照組(38.5%、16.7%)降低(P<0.05)。等離子組術后3d、2個月、6個月、12個月 VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

        表2 鼻咽纖維血管瘤患者術后療效各客觀評估指標的比較Table 2 Postoperative evaluation parameters of the two groups of patients

        表3 鼻咽纖維血管瘤患者術后VAS評分的比較(±s,分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s,score)

        表3 鼻咽纖維血管瘤患者術后VAS評分的比較(±s,分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s,score)

        與對照組比較,*P<0.05

        VAS評分組別n對照組等離子組術后12個月2.3±0.2 1.6±0.2*12 26術前6.3±0.3 6.7±0.2術后3 d 7.2±0.3 5.8±0.2*術后2個月5.4±0.3 4.5±0.1*術后6個月4.4±0.1 3.8±0.2*

        3 討 論

        JNA首選手術治療,傳統(tǒng)的開放式手術因創(chuàng)傷大且術后遺留疤痕、畸形,目前臨床應用較少[9-11]。鼻內(nèi)鏡手術能最大限度地保留鼻腔、鼻竇的正常解剖結(jié)構,具有微創(chuàng)、術后恢復快、不增加復發(fā)率的特點[12-14]。故Radkowski分期Ⅰa~Ⅲa期的JNA首選鼻內(nèi)鏡手術[15-17]。既往使用電刀或單/雙極電凝的不足在于切吸不同步、角度固定、功能性及靈活性較差。低溫等離子消融可以彌補上述不足,切割、吸引、止血同步,使得術者以雙手操作達到三手操作的效果,且等離子刀可根據(jù)術中需求重復彎曲塑形,彌補了電刀或單/雙極電凝無法改變角度、存在切割死角的不足,便于術者處理更深部位的腫瘤。此外,低溫等離子消融亦適用于處理范圍更廣、位置更深的腫瘤,如用于Ⅲb期JNA行擴大內(nèi)鏡下手術或開放聯(lián)合內(nèi)鏡下手術[17]。

        JNA的復發(fā)主要由腫瘤殘留所致,術中出血多、術野不清會直接增加腫瘤殘留的發(fā)生率。JNA術中出血主要來源于瘤體破裂儲存血出血、黏膜損傷彌漫性滲血及翼叢及海綿竇出血[18]。傳統(tǒng)的電刀或單/雙極電凝損較傷大,易使術者陷入出血-止血無效-出血加重的惡性循環(huán)中。低溫等離子刀能夠避免損傷瘤體黏膜引起瘤體破裂或損傷動脈;同時,等離子刀熱滲透小,對周圍組織損傷輕微、切凝同步,能有效減少黏膜的彌漫性滲血,減少鼻內(nèi)鏡手術中鏡頭血污染,有助于術者判斷腫瘤邊界、完整切除腫瘤,從而降低復發(fā)率。此外,等離子刀消融將靶組織直接轉(zhuǎn)化為氧化物及碳水化合物使其壞死脫落,這也從根本上降低了復發(fā)的可能]。本研究中等離子組患者復發(fā)的原因考慮為首次手術腫瘤殘留,復發(fā)的患者均再次行鼻內(nèi)鏡和低溫等離子消融,隨訪至今無再復發(fā)。本研究結(jié)果顯示等離子組患者術中出血量、手術時間、復發(fā)率均低于對照組,故認為等離子消融術在優(yōu)化手術過程的同時提供了更好的臨床療效。

        傳統(tǒng)電刀溫度高、熱輻射大,切除腫瘤的同時不可避免損傷正常黏膜,術后易產(chǎn)生鼻腔粘連、萎縮性鼻炎、嗅覺障礙等并發(fā)癥。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)是通過100 kHz等離子射頻電場在電極間形成厚度為100 μm的等離子薄層,在40~70°C低溫下將組織細胞以分子為單位分解[20-21],達到精準切除的目的,能彌補傳統(tǒng)手術工具熱滲透、熱輻射大,對組織損傷廣的缺點。本研究結(jié)果顯示等離子消融術后患者鼻腔黏膜恢復情況較好、上皮化時間較短,表明等離子消融對鼻腔黏膜損傷輕微,有利于術后黏膜層的感覺、神經(jīng)分泌功能及纖毛運動的恢復[20],從而減少鼻腔粘連、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示等離子組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低。分析原因:首先,采用等離子刀術中出血少、手術時間短,可以避免由輸血、大量補液等治療給患者帶來的不適;其次,等離子刀切割精準、對組織損傷小、鼻腔黏膜功能恢復快,所以術后并發(fā)癥少;此外,等離子消融術后用膨脹海綿或可吸止血收材料填塞鼻腔即可,也增加了患者的舒適度。

        綜上所述,與傳統(tǒng)方法相比,低溫等離子消融結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術用于治療JNA,有創(chuàng)傷小、術后恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、復發(fā)率低的優(yōu)點,臨床效果佳,值得推廣應用。

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