張 婷，韓桂艷，陳笑瑜，許宏秀

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000）

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）主要表現(xiàn)為醛固酮水平升高、血漿腎素水平減低，是繼發(fā)性高血壓的常見病因[1]。目前，國內(nèi)外主要應(yīng)用立位血漿醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration，PAC)與血漿腎素活性(plasma rennin activity，PRA)的比值（ARR）篩查原醛，PRA檢測過程操作復(fù)雜，且操作過程中有多種因素可以影響PRA檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。使用化學(xué)發(fā)光法直接檢測血漿直接腎素濃度(plasma direct rennin concentration，PDC)具有操作簡單、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，且能避免放射性污染，在臨床上逐漸受到關(guān)注[2]。但目前臨床上應(yīng)用立位PAC與PDC的比值（ADRR）篩查原醛仍較少，ADRR篩查原醛的診斷界值國內(nèi)仍不統(tǒng)一。為此，本研究擬應(yīng)用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC）確定ADRR篩查原醛的最佳診斷界值，以期為臨床原醛的篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年6月至2018年7月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的高血壓原因待查患者80例，男、女各40例。依據(jù)2008年美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布的《原醛患者的病例檢測、診斷和治療：內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南》，符合原醛篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)一步行卡托普利試驗(yàn)，卡托普利試驗(yàn)陽性的患者行腎上腺增強(qiáng)CT掃描。最終確診為合并原醛的高血壓患者20例（原醛組），原發(fā)性高血壓患者60例（高血壓組）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦血管病，急性心血管病，肝、腎功能不全，合并急、慢性感染，妊娠，各種病因?qū)е麻L期需應(yīng)用激素治療，惡性腫瘤病史。

1.2 研究方法 記錄所有研究對象性別、年齡等一般資料，測量血壓、身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI，kg/m2），完善血生化檢查。所有患者平衡飲食，在實(shí)驗(yàn)開始前2周停止應(yīng)用對腎素和醛固酮分泌和測定有影響的藥物，醛固酮受體拮抗劑需停用4周以上。對于血壓升高有癥狀的患者，可給予α受體阻斷劑。

抽血當(dāng)日晨06：00囑患者站立或行走2h，靜坐15min后抽血，由北京一安醫(yī)療科技有限公司采用放射免疫法協(xié)助檢測PRA，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測PDC、PAC，并計(jì)算ADRR、ARR。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用中位數(shù)（第一四分位數(shù)～第三四分位數(shù)）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。同時(shí)繪制ROC曲線，以約登指數(shù)最大時(shí)作為最佳診斷界值。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料 原醛組患者血鉀水平顯著低于高血壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、血壓、BMI、血鈉、總膽固醇、甘油三酯、血糖、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1：

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料比較（±s ）

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料比較（±s ）

指標(biāo) 高血壓組（n=60） 原醛組（n=20） t P年齡（歲） 43.35±15.08 50.75±11.19 -1.47 0.15收縮壓（mmHg） 144.73±16.72 156.89±25.63 -1.94 0.06舒張壓（mmHg） 92.62±14.82 100.11±25.21 -1.60 0.11 BMI(kg/m2） 27.11±3.21 25.44±4.26 1.52 0.14血鉀（mmol/L） 3.82±0.38 3.14±0.84 3.44 0.00血鈉（mmol/L） 139.61±2.95 140.42±5.58 0.38 0.41膽固醇（mmol/L） 4.62±1.20 4.57±0.81 0.16 0.88甘油三酯（mmol/L） 2.01±1.66 1.49±0.91 1.31 0.19血糖（mmol/L） 7.88±5.14 6.08±2.05 1.45 0.15肌酐（umol/L） 70.02±20.83 67.15±18.90 0.54 0.59

2.2 兩組患者的PAC、PDC、PRA、ADRR及ARR 原醛組患者PAC、ADRR、ARR顯著高于高血壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；原醛組PDC、PRA顯著低于高血壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者PAC、PDC、ARR及ADRR比較

2.3 ROC曲線 ARR的ROC曲線下面積為0.698（圖1），ARR診斷界值在63.77(pg/ml)/(μg/L/h)時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別92.9%和60.0%。ADRR的ROC曲線下面積為0.882（圖1），ADRR在2.55(pg/ml)/(pg/ml)時(shí)，約登指數(shù)最大，診斷原醛的敏感度和特異度分別80.0%和90.0%（表3）。說明ADRR篩查原醛的價(jià)值優(yōu)于ARR。

圖1 ARR篩查原醛的ROC曲線

表3 不同ADRR界值診斷原醛的敏感度、特異度和約登指數(shù)

3 討論

原醛是一組代謝紊亂綜合征，表現(xiàn)為醛固酮合成異常增多，以血壓升高、血鉀減低為主要臨床表現(xiàn)。隨著ARR用于原醛的篩查，原醛的檢出率明顯升高，使原醛受到了廣泛關(guān)注[3]。2008年美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布的《原醛患者的病例檢測、診斷和治療：內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南》建議[4]，符合以下情況之一者應(yīng)進(jìn)行原醛癥的篩查：①收縮壓＞160mmHg、舒張壓＞100mmHg或難治性高血壓；②高血壓伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥；③高血壓伴腎上腺偶發(fā)瘤；④高血壓伴早發(fā)高血壓或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史；⑤有一級親屬患有原醛癥。并且，早在1976年既有學(xué)者提出建議，同時(shí)測量PAC和PRA，然后計(jì)算ARR，以有效篩查原醛[5]。

PRA需要先測定血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅰ（AI）的速率，然后間接測定PRA。檢測過程繁瑣，且在操作過程中有很多因素都可以影響PRA的檢測結(jié)果，因此導(dǎo)致了PRA檢測結(jié)果的不確定性[6]。全自動(dòng)CLIA可直接檢測PDC[7]，能避免檢測PRA過程中的不足。目前國內(nèi)外已經(jīng)有許多研究表明，通過檢測PDC計(jì)算的ADRR與通過檢測PRA計(jì)算的ARR呈正相關(guān)，而臨床檢測PDC的方法更加便捷，因此提示ADRR可用于臨床原醛的篩查[8-10]。

圖2 ADRR篩查原醛的ROC曲線

本研究采用立位PAC與PDC計(jì)算ADRR，結(jié)合ROC曲線，當(dāng)ADRR的最佳診斷界值為2.55(pg/ml)/(pg/ml)時(shí)，其篩查原醛的敏感性和特異性分別為80.0%和90.0%，雖然診斷的敏感性低于ARR，但特異度高于ARR，同時(shí)ADRR的ROC曲線下面積大于ARR，提示ADRR診斷原醛的價(jià)值高于ARR。本研究ADRR的診斷界值與UNGER等[11]的研究結(jié)果近似。目前，許多研究確定的篩查原醛的ADRR最佳診斷界值仍不一致，美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南中推薦的ADRR的界值為3.7(ng/dl)/(mU/L)[4]，有學(xué)者研究認(rèn)為立位ADRR＞30(pg/ml)/(pg/ml)為適宜的診斷界值[9]，而國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ADRR的最佳診斷界值為4.3(ng/dl)/(mU/L)[12]。不同研究ADRR篩查原醛的診斷界值不同可能與研究納入人群、研究人種、鹽攝入水平及對照組的選擇不同有關(guān)。在篩查原醛前應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣，按要求停用相關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)紊亂，從而減少相關(guān)因素對結(jié)果的影響。

綜上所述，本研究確定ADRR篩查原醛的最佳診斷界值為2.55(pg/ml)/(pg/ml)，敏感性和特異性分別80.0%和90.0%，診斷價(jià)值高于ARR。但本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果還需要加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)；另外，后續(xù)研究還應(yīng)確定臥位ADRR篩查原醛的最佳診斷界值及靈敏度、特異度。