陳進(jìn)強(qiáng) 趙大忠 宋際明

[摘要]目的 探討地佐辛聯(lián)合右美托咪定在經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年8月～2018年7月我院收治的行尿道輸尿管碎石術(shù)的206例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（51例）、A組（52例）、B組（51例）、C組（52例）。對(duì)照組采用地佐辛麻醉，A組采用地佐辛、0.17 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，B組采用地佐辛、0.33 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，C組采用地佐辛、0.70 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，比較各時(shí)間段患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)各組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 C組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均低于其他三組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的MAP、HR低于對(duì)照組與A組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組與A組（P<0.05）；C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)中以地佐辛、右美托咪定聯(lián)合麻醉效果較好，且0.33 μg/（kg·h）劑量的右美托咪定使用鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]碎石；右美托咪定；麻醉；應(yīng)激反應(yīng)；地佐辛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0137-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dextrozine combined with Dexmedetomidine in transurethral ureteral lithotripsy. Methods A total of 206 patients who underwent urethral ureteral lithotripsy from August 2017 to July 2018 treated in our hospital were enrolled in the study. They were randomly divided into control group （n=51）， group A （n=52）， group B （n=51）， and group C （n=52）. In the control group， Dizocine for anesthesia was used. In the group A， Dizocine combined with 0.17 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was used. In the group B， Dizocine combined with 0.33 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was used. In the group C， Dextrozine combined with 0.70 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was adopted. The hemodynamic indicators and sedation scores were compared among the four groups. The occurrence of adverse reactions during medication in each group was calculated. Results The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the group C was lower than those of the other three groups during the lithotripsy and lavage， and the sedation score was lower than those in the other three groups， with statistical significances （P<0.05）. The MAP and HR of the group B was lower than those of the control group and group A， and the sedation score was higher than that in the control group and group A （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the group C was higher than those in the other three groups， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The combined anesthesia with Dextrozine and Dexmedetomidine in transurethral ureteral lithotripsy obtains a great effect， and the sedative effect is better， and adverse reactions are fewer in the use of medium-dose of Dexmedetomidine.

[Key words] Lithotripsy； Dexmedetomidine； Anesthesia； Stress response； Dizocine

近些年隨著人們生活、飲食習(xí)慣的改變，泌尿系結(jié)石患病率呈明顯上升趨勢(shì)，加之現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，人們多傾向于行微創(chuàng)手術(shù)治療，輸尿管鏡碎石取石術(shù)便是其中常見(jiàn)術(shù)式，但微創(chuàng)手術(shù)的使用，給臨床麻醉提出了更高的要求[1-3]。不僅要有良好的麻醉效果、起效快、麻醉平面寬，且不能造成患者蘇醒延遲，目前常見(jiàn)麻醉方式為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉雖然麻醉全面、手術(shù)舒適度高，但考慮手術(shù)時(shí)間較短，患者術(shù)后可能存在蘇醒延遲、凝血功能障礙[4-5]。故目前多行椎管內(nèi)麻醉，其麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切，且藥物用量少，不易造成蘇醒延遲。本研究選取我院收治的行尿道輸尿管碎石術(shù)的206例患者作為研究對(duì)象，旨在探討地佐辛與不同劑量右美托咪定聯(lián)合麻醉的效果，為今后手術(shù)麻醉最佳給藥劑量及方法提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2018年7月我院收治的行尿道輸尿管碎石術(shù)的206例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（51例）、A組（52例）、B組（51例）、C組（52例）。對(duì)照組中，男28例，女23例；年齡20～59歲，平均（40.9±3.5）歲；結(jié)石直徑0.8～2.8 cm，平均（1.6±0.4）cm。A組中，男28例，女24例；年齡23～58歲，平均（40.6±3.8）歲；結(jié)石直徑0.9～2.7 cm，平均（1.6±0.3）cm。B組中，男27例，女24例；年齡21～60歲，平均（40.2±3.8）歲；結(jié)石直徑0.9～2.9 cm，平均（1.6±0.5）cm。C組中，男29例，女23例；年齡24～60歲，平均（40.9±3.8）歲；結(jié)石直徑0.9～2.7 cm，平均（1.6±0.4）cm。四組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合手術(shù)指征，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，患者無(wú)言語(yǔ)、精神障礙，女性患者未處于妊娠、哺乳期，自愿參與簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能疾病；對(duì)麻醉藥存在用藥禁忌證；臨床資料不全。

1.2方法

患者入院檢查確診疾病，主治醫(yī)生評(píng)估符合手術(shù)指征，擇期行尿道輸尿管碎石術(shù)治療，術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，本次麻醉均為腰硬聯(lián)合麻醉，入室后建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)，取屈膝屈胸左側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙穿刺，常規(guī)消毒穿刺皮膚后，以1%利多卡因（浙江泰康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021533，規(guī)格：10 ml）行局部麻醉，采用側(cè)入法對(duì)準(zhǔn)患者棘突間孔進(jìn)針，進(jìn)入硬膜外間隙后以腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，注入2 ml 0.5% 羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 ml∶100 mg），留置硬膜外導(dǎo)管。

對(duì)照組：麻醉前靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）5 mg，術(shù)中根據(jù)患者情況追加用藥2.5～10 mg/2～4 h。

A組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，術(shù)前微量泵注右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2011 0097，規(guī)格：2 ml：0.2 mg），負(fù)荷量為1 μg/kg，時(shí)間為10 min，后以0.17 μg/（kg·h）的速度行持續(xù)靜脈輸注。

B組：地佐辛使用方式、劑量與對(duì)照組相同，術(shù)前微量泵注右美托咪定與A組相同，10 min后以0.33 μg/（kg·h）的速度行持續(xù)靜脈輸注。

C組：地佐辛使用方式、劑量與對(duì)照組相同，術(shù)前微量泵注右美托咪定與A組相同，負(fù)荷量后以0.70 μg/（kg·h）的速度行持續(xù)靜脈輸注。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較四組患者各時(shí)間段（麻醉前、置管時(shí)、碎石時(shí)、灌洗時(shí)）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)各組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制；鎮(zhèn)靜采用ramsay[6]評(píng)分，評(píng)分1～6分，分?jǐn)?shù)越高麻醉鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

C組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的MAP、HR低于對(duì)照組與A、B組（P<0.05）；B組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的MAP、HR低于對(duì)照組與A組（P<0.05）；A組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的MAP、HR低于對(duì)照組（P<0.05）；四組置管時(shí)的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2四組鎮(zhèn)靜效果的比較

C組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組與A、B組（P<0.05）；B組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組與A組（P<0.05）；A組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；四組置管時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3四組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)具有高碎石率、對(duì)周?chē)M織損傷小、微創(chuàng)、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)，故而廣泛用于臨床泌尿科結(jié)石疾病治療，但手術(shù)順利的施行需要依賴(lài)與良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及一定麻醉深度，給臨床麻醉技術(shù)、管理提出了新的挑戰(zhàn)[7]。同時(shí)隨著大量新型麻醉藥物的出現(xiàn)，如何選擇麻醉藥物也得到麻醉醫(yī)生的關(guān)注，阿片類(lèi)藥是臨床最為常用鎮(zhèn)痛麻醉藥，此類(lèi)藥不僅強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，且呼吸抑制輕、心血管影響小。地佐辛是一種新型的阿片類(lèi)藥，其藥理作用特殊，能激動(dòng)κ受體、拮抗μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)副作用輕微，是理想的鎮(zhèn)痛藥[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，四組置管時(shí)的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組碎石時(shí)、灌洗時(shí)的MAP、HR低于對(duì)照組與A、B組，對(duì)照組血?jiǎng)恿W(xué)指標(biāo)高于其他三組（P<0.05），提示地佐辛單獨(dú)用于椎管內(nèi)麻醉效果較差，聯(lián)合大劑量右美托咪定用藥麻醉效果好。分析原因可能與單藥麻醉無(wú)法抑制尿道鏡進(jìn)入時(shí)的牽張反射有關(guān)，同時(shí)此藥無(wú)鎮(zhèn)靜效果，無(wú)法消除患者緊張憂慮情緒，導(dǎo)致情緒影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而造成麻醉難度增加，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[10-11]。而聯(lián)合用藥通過(guò)配合具有鎮(zhèn)靜的麻醉，有效改善圍手術(shù)期患者情緒，減輕牽張反射，從而提高麻醉效果，右美托咪定是一種腎上腺受體激動(dòng)劑，配合地佐辛用藥用能產(chǎn)生協(xié)同作用，起到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)其麻醉作用隨用藥劑量增加而增強(qiáng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，四組置管時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組碎石時(shí)、灌洗時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其他三組，而對(duì)照組評(píng)分低于其他三組（P<0.05）；C組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于其他三組（P<0.05），提示聯(lián)合用藥鎮(zhèn)靜效果較好，但大劑量用藥易誘發(fā)不良反應(yīng)。分析原因可能為右美托咪定用藥后能與神經(jīng)元突觸前后ɑ2A受體結(jié)合，阻礙去甲腎上腺素釋放，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)此藥通過(guò)結(jié)合藍(lán)斑部位受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生類(lèi)似于正常睡眠的可喚醒鎮(zhèn)靜，使得患者術(shù)中能更好配合治療，還能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低血壓、減緩HR[13-14]。但B、C組有患者出現(xiàn)低血壓情況，分析原因可能與右美托咪定維持劑量超過(guò)0.2 μg/（kg·h），可能會(huì)導(dǎo)致血壓過(guò)度降低發(fā)生，且劑量越高發(fā)生率越高[15]。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)中以地佐辛、右美托咪定聯(lián)合麻醉效果較好，且0.33 μg/（kg·h）劑量的右美托咪定使用鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)少。

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（收稿日期：2018-09-04 本文編輯：閆 佩）