黃克明

[摘要]目的 探討B(tài)超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果。方法 選取2018年1～10月我院收治的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組采用B超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)各指標(biāo)情況、結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的結(jié)石清除率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中采用B超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]B超；碎石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of B-ultrasound-guided ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal calculi. Methods Sixty patients with complex kidney stones admitted to our hospital from January to October 2018 were selected as the research objects， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound， while the observation group was treated with ultramicro-multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound. The indexes of operation， stone clearance rate and total incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the amount of bleeding during operation and the amount of drainage after operation were less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate in the observation group was 93.33%， higher than 73.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 6.67%， which was lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-mode ultrasonography can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding and postoperative drainage， improve stone clearance rate and reduce complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] B-ultrasound； Lithotripsy； Complex renal calculi

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，人們飲食習(xí)慣地改變，攝入較多脂肪、糖分、蛋白質(zhì)等致使近年來(lái)腎結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。鹿角形結(jié)石、孤立腎結(jié)石、感染性結(jié)石、異位腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等均屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，其具有取石困難，治療后易復(fù)發(fā)、殘留等問(wèn)題，給臨床治療帶來(lái)困難[2]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為將B超引導(dǎo)下超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石可獲得滿意效果，將其作為首選治療方法[3]。本研究對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采取B超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～10月我院收治的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。研究組中，男19例，女11例；平均年齡（40.61±1.38）歲；結(jié)石類型：鹿角形13例，多發(fā)性12例，異位性5例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡平均（40.68±1.32）歲；結(jié)石類型：鹿角形14例，多發(fā)性13例，異位性3例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)腹部平片（KUB）、CT、B超檢查確診；簽署知情同意書(shū)的患者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病者。

1.2方法

對(duì)照組采取B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，協(xié)助患者取截石位，在膀胱鏡或者輸尿管鏡下將F6輸尿管導(dǎo)管逆行插入到患側(cè)輸尿管內(nèi)，退鏡并將F16 Foley′s導(dǎo)尿管留置在內(nèi)，跟輸尿管導(dǎo)管固定。幫助患者變換體位，從截石位變換為健側(cè)臥位，于B超引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺點(diǎn)（12肋下腋后線亦或是11肋間跟肩胛下角線之間的區(qū)域），實(shí)施穿刺。將0.9%氯化鈉注射到輸尿管導(dǎo)管內(nèi)，形成人工腎積水，采用B超進(jìn)行腎區(qū)掃描，依照掃描結(jié)果選擇合適區(qū)域行腎盞穿刺。在B超引導(dǎo)下，自穿刺點(diǎn)部位向右中盞處穿刺，直至腎臟集合系統(tǒng)，拔出針芯，待有尿液流出，插入導(dǎo)絲并退出穿刺針，采用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張（自F8～F18），退出擴(kuò)張管，將Peel-away工作鞘留置在內(nèi)，當(dāng)做工作通道。將F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡插入到通道內(nèi)的腎集合系統(tǒng)，或輸尿管上段，查找腎臟、腎盂結(jié)石，采取氣壓彈道碎石機(jī)，確保碎石直徑在2 mm以下，并鉗夾碎石，或?qū)⑺槭瘺_出體外，完成手術(shù)后縫合切口，常規(guī)放置引流管。

觀察組采取B超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，實(shí)施全身麻醉，協(xié)助患者取截石位，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管，并制造人工腎積水。從截石位變換為俯臥位，在腎區(qū)下墊一軟枕。選擇合適的穿刺點(diǎn)（第12肋下亦或是第11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區(qū)域）。根據(jù)術(shù)前CT、KUB等檢查結(jié)果，術(shù)后經(jīng)B超引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，待有尿液流出，插入導(dǎo)絲，小尖刀將皮膚切開(kāi)大約1 cm（沿著針鞘方向），將針鞘退出，采取筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，將24F鏡鞘置入，并插入腎鏡。采用0.9%氯化鈉反復(fù)沖洗，探查、尋找結(jié)石位置。采用瑞士EMSⅢ代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)取石。經(jīng)第1通道可使腎盂、部分腎盞結(jié)石被清除，如有殘留者，采用B超檢查，并綜合CT、KUB等檢查結(jié)果，穿刺第2最佳患腎目標(biāo)腎盞（12肋下亦或是第11肋間與肩胛下角線至腋后線之間區(qū)域），綜合患者腎盞口、結(jié)石大小等，選取F16～18微通道（鈥激光碎石）或F24標(biāo)準(zhǔn)通道（EMS清石系統(tǒng)取石）進(jìn)行碎石，經(jīng)第一條經(jīng)皮腎通道將碎石排出體外。并以此類推建立第3個(gè)經(jīng)皮腎通道，在清石結(jié)束后，順行向輸尿管內(nèi)置入F5雙J管，將鏡退出，置入F14（微通道）或F20（標(biāo)準(zhǔn)通道）腎造瘺管。必要時(shí)適時(shí)終止I期手術(shù)。術(shù)后2～3 d復(fù)查CT或KUB結(jié)石殘留較多、大者，于術(shù)后4～7 d行Ⅱ期手術(shù)。對(duì)于復(fù)查CT或KUB無(wú)結(jié)石殘留者，術(shù)后4～6 d，將腎造瘺管拔除，1～2個(gè)月將雙J管拔除。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)各指標(biāo)情況、結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率。①手術(shù)各指標(biāo)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。②并發(fā)癥包括發(fā)熱、感染、漏尿和出血[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者結(jié)石清除率和并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腎結(jié)石好發(fā)于青壯年男性，跟環(huán)境、種族、年齡、性別、遺傳等因素有關(guān)[5-6]。腎結(jié)石屬于良性病變，但可能因尿路堵塞引起疼痛、腎積水，隨著病情進(jìn)展可能發(fā)展為尿毒癥、腫瘤[7-8]。且復(fù)雜性腎結(jié)石成分復(fù)雜，形成原因、過(guò)程復(fù)雜，多和尿路感染、腎解剖異常、代謝異常等有關(guān)，取石困難[9]。因此及時(shí)有效的治療十分必要。手術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法。傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，雖能有效清除結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，患者較為疼痛，且術(shù)后恢復(fù)慢，易復(fù)發(fā)[10-11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床應(yīng)用較廣。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是利用先進(jìn)的腔鏡、影像學(xué)技術(shù)以及碎石設(shè)備治療上尿路結(jié)石的方法，尤其對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石效果較佳。在20世紀(jì)70年代學(xué)者首次報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其跟開(kāi)放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可反復(fù)取石，治療結(jié)石效果較好[12]。不過(guò)傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需擴(kuò)張通道自F24～F36，易造成葉間血管損傷、腎盞頸撕裂等，可增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且腎鏡太粗難以通過(guò)狹小的腎盞頸，易造成結(jié)石殘留等，因此在臨床的發(fā)展受到了一定的限制[13]。在20世紀(jì)90年代，我國(guó)學(xué)者提出超微多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其擴(kuò)張通道自F14～F18，腎鏡也被輸尿管鏡所替代，雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、手術(shù)視野小，不過(guò)腔鏡鏡體較為纖細(xì)、靈活，能到達(dá)輸尿管上段、腎盂、大部分腎盞，乃至腎盞頸等部位，術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)范圍大，術(shù)中出血少，損傷小，故在我國(guó)泌尿外科應(yīng)用較廣[14]。加上采取B超引導(dǎo)，有助于準(zhǔn)確定位、穿刺，避開(kāi)較為粗大的腎血管，因此可減少術(shù)中出血，且術(shù)中可明確殘余結(jié)石的位置、數(shù)量，提高結(jié)石清除率。此外B超有助于探查腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可根據(jù)B超結(jié)果隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度、角度，可最大限度避免周圍臟器損傷，且B超機(jī)體積小，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、移動(dòng)方便，因此在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用較廣。目前腔鏡所采用的碎石系統(tǒng)包括超聲碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石、雙導(dǎo)管超聲碎石等。不過(guò)有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論采取何種碎石方法，都各有優(yōu)勢(shì)和不足，因此聯(lián)合治療有助于提高碎石成功率[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的結(jié)石清除率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中采用B超引導(dǎo)超微多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-23 本文編輯：劉克明）