陳國(guó)

【摘要】圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是肝膽手術(shù)重要課題，關(guān)于肝膽手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用當(dāng)前已有多種方案，形成了豐富的研究成果。本文通過(guò)對(duì)當(dāng)前文獻(xiàn)研究，從超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛兩方面對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在肝膽手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】肝膽手術(shù)；鎮(zhèn)痛；圍術(shù)期；進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.7..02

肝膽手術(shù)需通過(guò)開(kāi)腹完成，患者疼痛發(fā)生率很高，圍術(shù)期疼痛管理對(duì)患者康復(fù)具有重要影響。萬(wàn)玉屏指出[1]在手術(shù)過(guò)程中，需做好鎮(zhèn)痛處理才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行；在術(shù)后也需盡可能地減少患者疼痛，才能促進(jìn)患者更快康復(fù)。因此，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛一直是肝膽手術(shù)研究熱點(diǎn)，現(xiàn)即就圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛在肝膽手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超前鎮(zhèn)痛在肝膽手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

超前鎮(zhèn)痛主要指在疼痛尚未發(fā)生時(shí)即給予預(yù)見(jiàn)性鎮(zhèn)痛措施，預(yù)防性地減少患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，當(dāng)前臨床常用方法如下：

1.1 術(shù)前對(duì)非甾體類(lèi)藥物口服或靜滴

該類(lèi)藥物主要通過(guò)對(duì)COX酶活性加以抑制，促進(jìn)前列腺素合成的減少，繼而使炎癥介質(zhì)釋放減少，實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛。黃敏、譚正等[2-3]指出指出，當(dāng)前肝膽術(shù)前常用非甾體類(lèi)藥物有帕瑞昔布鈉機(jī)氟比洛芬酯等。王琦等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肝膽手術(shù)前對(duì)氟比洛芬酯進(jìn)行注射，超前鎮(zhèn)痛效果明確，還可促進(jìn)圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的減輕。

1.2 術(shù)前對(duì)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行注射

該類(lèi)藥物屬于阿片受體激動(dòng)劑，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體產(chǎn)生作用，促進(jìn)患者疼痛感的緩解，表現(xiàn)出較強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。趙麗華[5]指出肝膽手術(shù)中常用阿片類(lèi)藥物主要有嗎啡、鹽酸哌替啶以及鹽酸布桂嗪與地佐辛，其中地佐辛注射液應(yīng)用較為廣泛。鮑康康等[6]指出，術(shù)前對(duì)地佐辛注射液等阿片類(lèi)藥物進(jìn)行注射，可減少突觸前遞質(zhì)釋放，對(duì)脊髓背角神經(jīng)元興奮的傳入形成阻滯，繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鄭得全、何琴[7]研究顯示，肝膽術(shù)前對(duì)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行注射，不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，而且不良反應(yīng)少。

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛在肝膽手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

指出肝膽手術(shù)術(shù)后給予及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛，有助于患者焦慮、緊張狀態(tài)的環(huán)節(jié)以及早期下床活動(dòng)，能夠促進(jìn)患者更快康復(fù)。在肝膽手術(shù)中，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以非甾體類(lèi)藥物與阿片類(lèi)藥物維護(hù)，當(dāng)前臨床鎮(zhèn)痛方案主要如下：

2.1 術(shù)后對(duì)切口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉

王錦玉、王菊香[8]指出肝膽手術(shù)術(shù)后往往會(huì)有明顯疼痛，術(shù)后對(duì)切口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉也可達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果。較為常用的方案為應(yīng)用羅哌卡因切口下浸潤(rùn)麻醉，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。虞洪等[9]研究發(fā)現(xiàn)，以0.2%的羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)肝膽術(shù)后患者上腹部傷口，可促進(jìn)術(shù)后嗎啡類(lèi)藥物使用量的減少，使患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，還能促進(jìn)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減少。

2.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵

肝膽術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，也是臨床常用鎮(zhèn)痛方案，通常對(duì)胸（T7-T9）椎硬膜外麻醉加以采用，高福寅[10]指出術(shù)中麻醉對(duì)氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉加以應(yīng)用，可促使術(shù)中麻醉藥物使用量的減少，在手術(shù)結(jié)束后對(duì)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行保留，可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管對(duì)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行持續(xù)注入。趙晶、姚敬[11]研究表明，肝膽術(shù)后48 h留置硬膜外導(dǎo)管持續(xù)性鎮(zhèn)痛，能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛，且嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥較少，有助于患者康復(fù)的加速。

2.3 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵

該種鎮(zhèn)痛方案也是肝膽手術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式，楊春梅指出[12]基于患者可能的疼痛程度及疼痛敏感性評(píng)估，麻醉師可對(duì)不同藥物輸注速度加以設(shè)定，對(duì)恒定的藥物濃度加以維持，保證術(shù)后持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)患者術(shù)后疼痛減輕。苗麗華[研究指出，肝膽手術(shù)后48 h內(nèi)患者往往傷口疼痛最劇烈，

術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可顯著減輕患者疼痛。

2.4 輔助鎮(zhèn)痛用藥

對(duì)自控鎮(zhèn)痛泵加以拆除后，部分患者依然會(huì)伴隨傷口疼痛癥狀，面對(duì)這類(lèi)情況通常可對(duì)阿片類(lèi)藥物和非甾體類(lèi)藥物加以應(yīng)用，輔助肝膽術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。嚴(yán)文榮、徐建國(guó)等[14-15]研究表明，肝膽術(shù)后急性疼痛給予阿片類(lèi)藥物能夠起到較好的疼痛控制效果，不過(guò)部分患者會(huì)產(chǎn)生一定的副作用性，輔助鎮(zhèn)痛用藥應(yīng)盡量減少。

綜上所述，在肝膽手術(shù)中，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物與類(lèi)型目前呈現(xiàn)出多樣性，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，肝膽手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案也會(huì)不斷地更新，我們應(yīng)繼續(xù)不斷地對(duì)更有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行探索，不斷提升肝膽手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

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本文編輯：趙小龍