王新航 翁恒 李紅艷 張宏英 黃進(jìn)寶 潘建光

[摘要] 目的 研究機(jī)械通氣重癥患者行肺泡灌洗前后呼吸力學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)的變化，探尋機(jī)械通氣重癥患者行肺泡灌洗后復(fù)張所需的理想PEEP，達(dá)到治療效果與操作風(fēng)險(xiǎn)的最佳結(jié)合點(diǎn)。 方法 方便選取該院于2016年1月—2018年1月收治的60例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（PPEP5組）和觀察組（PEEP10組），每組30例，觀察比較兩組患者灌洗前后的動(dòng)脈血?dú)夂脱醮x情況、呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)對(duì)比情況、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)對(duì)比情況。 結(jié)果 1兩組患者與肺泡灌洗前對(duì)比，在肺泡灌洗后PaO2出現(xiàn)明顯下降，心率及中心靜脈壓較肺泡灌洗前增快（P<0.05）。2PEEP10組患者恢復(fù)到纖維支氣管鏡檢查前水平所需時(shí)間為（10.3±2.3）min，較PEEP5組（15.7±3.7）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.312，P<0.05）。 結(jié)論 采用肺泡灌洗后加用 適當(dāng)?shù)腜EEP能復(fù)張塌陷的肺泡，改善肺順應(yīng)性，減少低氧血癥對(duì)機(jī)體的危害，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，是安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 重癥患者；纖支鏡支氣管鏡；肺泡灌洗；呼吸力學(xué)；血液動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（c）-0085-03

[Abstract] Objective To study the changes of respiratory mechanics and hemodynamics in patients with severe mechanical ventilation before and after alveolar lavage， and to explore the ideal PEEP for patients with severe mechanical ventilation after re-expansion of alveolar lavage， to achieve the best therapeutic binding point effect and operational risk. Methods 60 patients with invasive mechanical ventilation who were admitted to the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient randomly divided into the control group （PPEP5 group） and the observation group （PEEP10 group）. For example， the arterial blood gas and oxygen metabolism， the comparison of respiratory mechanics parameters and the comparison of hemodynamic parameters were compared between the two groups. Results 1.Compared with before alveolar lavage， PaO2 decreased significantly after alveolar lavage， and heart rate and central venous pressure increased faster than before alveolar lavage（P<0.05）. 2.The time required for the PEEP10 group to return to the level before the fiberoptic bronchoscopy was （10.3±2.3） min， which was significantly shorter than that of the PEEP5 group （15.7±3.7） min. The difference was statistically significant （t=6.312， P<0.05）. Conclusion The use of appropriate PEEP after alveolar lavage can recapture the collapsed alveoli， improve lung compliance， reduce the harm of hypoxemia to the body， and have less impact on hemodynamics. It is a safe and effective method.

[Key words] Critically ill patients； Bronchoscopy； Alveolar lavage； Respiratory mechanics； Hemodynamics

重癥患者本身病情危重，由于呼吸衰竭建立人工氣道（氣管插管或氣管切開管），會(huì)導(dǎo)致厭功能減弱或喪失，咳嗽減弱，再加上鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用，使氣道內(nèi)分泌物排出困難。目前重癥患者常在床邊行纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）吸痰治療，吸痰效果較好。但在重癥患者進(jìn)行BAL吸痰畢竟是一項(xiàng)侵入性的操作，對(duì)患者是一個(gè)刺激，對(duì)心血管及呼吸功能有有一定的影響。該研究方便選取福州肺科醫(yī)院2016年1月—2018年1月60例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥患者作為研究對(duì)象，目的在探尋機(jī)械通氣患者較為理想的BAL吸痰治療方法，既達(dá)到清除分泌物的效果，又降低對(duì)患者的損害?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取福州肺科醫(yī)院收治的60例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（PPEP5組）和觀察組（PEEP10組），每組30例患者。 對(duì)照組：患者年齡分布范圍是：43～73歲，男18例，女12 例，年齡平均值為（62.21±5.36）歲；觀察組：患者年齡分布范圍是：39～74歲，年齡平均值為（64.26±5.32）歲，男20 例，女10例，所選病例均通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①該醫(yī)院RICU科收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管切開或氣管插管）的成人患者，均采取仰臥位；②呼吸機(jī)機(jī)械通氣，通氣模式為壓力控制模式，通氣時(shí)間均大于24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟疾病，心跳驟停等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；②心肺手術(shù)后；③液氣胸。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 方法

兩組患者均采用呼吸機(jī)進(jìn)行灌洗，具體措施如下。

1.3.1 床邊纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）吸痰治療法 ①Olympus BF—P60纖支鏡通過呼吸機(jī)三通延長(zhǎng)管經(jīng)氣管插管管腔內(nèi)進(jìn)入，進(jìn)行肺泡灌洗吸痰，所用灌洗生理鹽水少于100 mL；②調(diào)整吸引負(fù)壓在0.04 MPa。

注意事項(xiàng)①嚴(yán)格無菌操作，避免造成交叉感染；②操作過程動(dòng)作輕柔，不硬性進(jìn)入，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插；③痰多時(shí)，應(yīng)分次吸盡；④吸痰時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。

1.3.2 中心靜脈壓測(cè)定 經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈（通過床邊胸片以明確）。通過中心靜脈導(dǎo)管接上三通開關(guān)，連接到多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 呼吸機(jī)的使用 隨機(jī)選取60例患者均采取仰臥位經(jīng)氣管切開或氣管內(nèi)插管（內(nèi)徑7.5 cm）進(jìn)行機(jī)械通氣，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。在 PCV模式下進(jìn)行纖支鏡支氣管肺泡灌洗吸痰時(shí)，呼氣末正壓（ PEEP）調(diào)為零，保持原吸入氣氧濃度（ Fi02）、吸氣壓、吸氣時(shí)間和呼吸頻率不變， 吸/呼比調(diào)節(jié)為1：1.5～2.0，吸痰前、后不采取任何過度通氣或氧合的方法，在吸痰治療前后不同時(shí)間進(jìn)行血?dú)夥治觥⒀鲃?dòng)力學(xué)（包括心率、血壓、中心靜脈壓等）、呼吸力學(xué)（包括潮氣量、氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓、肺順應(yīng)性等）指標(biāo)測(cè)定。在吸痰后隨機(jī)分組加用不同水平（5 cmH2O或10 cmH2O）呼氣末正壓（ PEEP），30 min后觀察其對(duì)呼吸力學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者灌洗前后的動(dòng)脈血?dú)夂脱醮x情況

兩組患者灌洗后的PaO2出現(xiàn)明顯下降。見表1。

2.2 兩組患者灌洗前后的呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)對(duì)比分析

兩組患者灌洗后的呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)優(yōu)于灌洗前。見表2。

2.3 兩組患者灌洗前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)對(duì)比分析

兩組患者灌洗前對(duì)比，心率及中心靜脈壓較肺泡灌洗前增快（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICU內(nèi)的危重癥患者，由于病情危重，人工氣道的建立，體位不當(dāng)，痰液易潴留于支氣管內(nèi)，從而引起呼吸道阻塞，反復(fù)發(fā)生肺部感染。但纖支鏡肺泡灌洗治療后患者出現(xiàn)血氧下降可能與以下幾種因素有關(guān)：①吸痰時(shí)的負(fù)壓吸引，能將肺泡中富含氧的氣體抽出，并造成潮氣量流失，導(dǎo)致肺泡塌陷，從而出現(xiàn)血氧下降。②灌洗后生理鹽水等灌洗液遺留在肺泡內(nèi)，增加了肺泡氧氣彌散距離，導(dǎo)致低氧血癥。③纖維支氣管鏡肺泡灌洗可加重原有基礎(chǔ)病引起，增加心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致低氧血癥[7]。合適的PEEP可以維持肺泡的開放，可以增加肺的功能殘氣量，同時(shí)防止每一呼吸周期中的反復(fù)開閉剪切力所致的肺損傷。合適的PEEP能提高氧彌散能力，對(duì)循環(huán)影響最小。該研究結(jié)果顯示兩組患者PaO2及 PaCO2在肺泡灌洗前與肺泡灌洗后30 min后無明顯差異（P>0.05）；但PEEP10組患者恢復(fù)到纖維支氣管鏡檢查前水平所需時(shí)間為（10.3±2.3）min，較PEEP5組（15.7±3.7）min明顯縮短（P<0.05）。這與柴瑞麗等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中所得結(jié)果相近，說明肺泡灌洗后加用PEEP能有效復(fù)張陷閉的肺泡，快速改善氧合，且2組均未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。從表2、表3可以看出，PEEP10組在應(yīng)用PEEP前后所有患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)參數(shù)基本穩(wěn)定。因此，采用肺泡灌洗后加用PEEP能復(fù)張塌陷的肺泡，改善肺順應(yīng)性，減少低氧血癥對(duì)機(jī)體的危害，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，是安全有效的方法。

綜上，重癥患者進(jìn)行肺泡灌洗吸痰是一項(xiàng)侵入性的操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，方法不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，所以安全有效的進(jìn)行肺泡灌洗吸痰至關(guān)重要，將直接影響病重患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-11-22）