朱麗 崔廣林 徐剛 孫正路 張曉?shī)?/p>

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）治療食管下段黏膜下腫物（SMT）的療效。方法 方便選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2013年6月—2018年6月53例經(jīng)過(guò)胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查符合條件的患者，STER組28例，ESD組25例，對(duì)比分析兩組患者瘤體直徑、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 STER組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)與ESD組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.51、0.19，P>0.05），但瘤體直徑明顯大于ESD組[（1.61±0.99）cm vs（0.94±0.48）cm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.186，P<0.05）；ESD組與STER組瘤體完整切除率分別為100%、92.85%，兩組出血、穿孔、皮下氣腫的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是STER組術(shù)后低熱發(fā)生率明顯低于ESD組，為3.57%（1/28） vs 28.00%（7/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.39，P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療食管下段腫物安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，瘤體較大者，考慮術(shù)后感染者，STER術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 黏膜下腫物；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of endoscopic submucosal dissection （ESD） and endoscopic submucosal tumor resection （STER） in the treatment of submucosal masses （SMT）. Methods From June 2013 to June 2018， the Department of Digestive Endoscopy of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University convenient selected 53 patients who underwent endoscopy and endoscopic ultrasonography. 28 patients in the STER group and 25 patients in the ESD group. Tumor diameter， operation time， length of hospital stay， and intraoperative and postoperative complications were compared. Results Compared with the ESD group， the t-values of the STER group were 1.51 and 0.19， respectively. There was no significant difference （P>0.05）， but the diameter of the tumor was significantly larger than that of the ESD group [（1.61±0.99）cm vs （0.94±0.48）cm]， statistically significant（t=3.19， P<0.05）； the complete resection rates of ESD group and STER group were 100% and 92.85%， respectively. The incidence of hemorrhage， perforation and subcutaneous emphysema in the two groups were different. There was no statistical significance （P>0.05）， but the incidence of hypothermia in the STER group was significantly lower than that in the ESD group， which was 3.57% （1/28） vs 28.00%（7/28）， with statistics meaning（χ2=4.39， P<0.05）. Conclusion Endoscopic minimally invasive surgery for the treatment of lower esophageal masses is safe and effective. The postoperative recovery is faster and the tumor is larger. Considering postoperative infection， STER has an advantage.

[Key words] Submucosal mass； Endoscopic submucosal dissection； Endoscopic submucosal tunnel resection； Efficacy

食管黏膜下腫物（submucosal tumors， SMT）泛指來(lái)源于食管黏膜鱗狀上皮被覆以下組織的腫瘤、炎癥及解剖結(jié)構(gòu)異常引起的腫瘤性病變，實(shí)為食管上皮下腫物[1]，臨床上無(wú)特殊癥狀，通常表現(xiàn)為吞咽不暢、哽噎感等不適，研究表明尤其是起源于食管下段固有肌層的SMT可能會(huì)影響食管運(yùn)動(dòng)[2]。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)及消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，食管黏膜下腫物在手術(shù)之前基本可以確定腫物來(lái)源層次[3]，這為黏膜下腫物的微創(chuàng)治療提供條件。目前臨床上開(kāi)展食管下段SMT微創(chuàng)術(shù)式主要有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）及胸腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除[4]，該研究方便選取擇該院2013年6月—2018年6月ESD術(shù)和STER術(shù)共53例食管下段SMT患者進(jìn)行比較分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心53例普通胃鏡及超聲內(nèi)鏡診斷為食管下段SMT患者，并行內(nèi)鏡下治療。53例患者男26例，女27例，年齡26～80歲，平均年齡為（53.98±10.62）歲。STER組28例，男15例，女13例，平均52.32±9.65歲；ESD組25例，男11例，女14例，平均51.96±10.02歲，一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段SMT，超聲內(nèi)鏡檢查示明確腫物起源層次，并進(jìn)一步內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療；②術(shù)前常規(guī)檢查基本正常，內(nèi)鏡下操作前停止口服阿司匹林等抗凝藥物至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管外壓性性改變；②嚴(yán)重心肺功能不全或凝血功能異常。手術(shù)前醫(yī)生與患方進(jìn)行充分溝通，患者均簽署相關(guān)知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究的進(jìn)行。

1.2 儀器及試劑

采用olympus260或olympus290主機(jī)，olympus290 GIF-XQ260或GIF—XQ290Z電子胃鏡，超聲內(nèi)鏡采用微型超聲探頭（olympus Endo EchoEU-M2000，頻率為12MHz）。儀器：高頻電切裝置、APC300氬離子凝固器、CO2供氣系統(tǒng)、Du刀等。試劑：正負(fù)腎上腺素，亞甲藍(lán)、生理鹽水、甘油果糖溶液等。

1.3 操作及評(píng)價(jià)指標(biāo)

ESD組：患者取左側(cè)臥位，全身麻醉完全后Du刀環(huán)形標(biāo)記腫物周界0.5 cm處，黏膜下注射甘油果糖-美蘭-腎上腺素溶液，待腫物抬起良好，IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開(kāi)黏膜層，黏膜下再次注射甘油果糖-美蘭-腎上腺素溶液后IT刀完整剝離SMT，觀察見(jiàn)環(huán)形肌，縱行肌完整，無(wú)穿孔，止血后鈦夾封閉創(chuàng)面，留置胃管減壓，標(biāo)本送檢，患者麻醉蘇醒后返回病房。STER組：進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)腫物后距其上方約5 cm注射腎上腺素-亞甲藍(lán)-甘油果糖注射液，抬起良好后，Du刀切開(kāi)黏膜，建立隧道口，逐刀分離黏膜下層至腫物，小心剝離腫物，見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)出血、穿孔，鈦夾封閉隧道口，余同ESD組。兩組患者術(shù)后均進(jìn)食1～3 d，給予抗生素應(yīng)用[4-6]。評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血、穿孔、皮下氣腫等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用率表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行比較采用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)170

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)的比較

與ESD組相比，STER組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但瘤體直徑明顯大于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療療效及并發(fā)癥情況比較

ESD組與STER組微創(chuàng)手術(shù)治療完整切除率分別為100%、92.85%，STER組出血率3.57%（1/28），穿孔率0%（0/28），有2例發(fā)生皮下氣腫；ESD組出血率28%（7/25），穿孔率0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ESD組低熱發(fā)生率28%（7/25），STER術(shù)后低熱發(fā)生率3.57%（1/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

食管SMT多為良性腫瘤，包括間質(zhì)瘤、先天性囊腫等多個(gè)病理類型，其中平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等具有惡性潛能，也有個(gè)別報(bào)道縱膈食管囊腫惡變病例[1，7，8]，且近年來(lái)研究表明食管下段SMT影響食管運(yùn)動(dòng)[8]，從而影響進(jìn)食。因此，食管SMT的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療尤為重要。食管下段在內(nèi)鏡下操作未發(fā)展起來(lái)前，多選擇創(chuàng)傷大的開(kāi)胸手術(shù)，隨著超聲技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展革新，越來(lái)越多SMT患者選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。 ESD術(shù)、經(jīng)ESE術(shù)、STER術(shù)是常采用的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)比較[11]，微創(chuàng)手術(shù)方式均具有手術(shù)時(shí)間短，住院天數(shù)短的特點(diǎn)。首例STER術(shù)是我國(guó)臨床學(xué)者徐美東在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（POEM）及ESD術(shù)的基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)，先采用ESD術(shù)分離黏膜第三層和第四層，從而形成隧道，進(jìn)行瘤體切除，建立隧道進(jìn)行腫物切除，保留了食管黏膜的完整性，減少飲食后傷口的不易愈合，減少感染機(jī)會(huì)，適合瘤體較大者[8]。近幾年技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，可以安全有效的切除食管及胃部固有肌層黏膜下腫物。而ESD術(shù)也可以對(duì)起源于粘膜下層、固有肌淺層或瘤體較小的固有肌層病變進(jìn)行切除[6，9，10]。

該研究中ESD術(shù)與STER術(shù)的患者瘤體直徑相比較，后者明顯大于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ESD術(shù)完整切除率高達(dá)100%（25/25），作為較新的STER術(shù)，完整切除率也高達(dá)92.85%（26/28），這與最近的研究STER完整切除率89.56%～100%相符合[6-8，10]，術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤再發(fā)或復(fù)發(fā)，充分表明微創(chuàng)手術(shù)治療食管下段起源于固有肌層黏膜下腫物安全可行。該研究中兩例STER未完整切除，切除過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)腫物嵌入固有肌深層，直徑分別為4.0 cm、3.8 cm，術(shù)中進(jìn)一步切除腫物可能引起嚴(yán)重的食管外模損傷，從而引起食管穿孔，所以停止手術(shù)。研究表明，STER術(shù)適用于瘤體直徑≤4.0 cm起源于固有肌層的黏膜下腫物，但是國(guó)內(nèi)姚慶禮等[3，9]學(xué)者曾報(bào)道，瘤體直徑超過(guò)4 cm來(lái)源于固有肌層的黏膜下腫物也可使用STER術(shù)完整切除，曾切除最大的瘤體直徑達(dá)7.0 cm。但是瘤體過(guò)大選擇STER術(shù)一般分塊切除，這樣有隧道內(nèi)種植的可能性[9]。因此瘤體直徑較大者應(yīng)結(jié)合腫瘤實(shí)際情況及操作者經(jīng)驗(yàn)決定是否選擇微創(chuàng)治療。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療并發(fā)癥眾多學(xué)者研究不一致，該研究中兩組微創(chuàng)治療患者中出現(xiàn)穿孔、出血、皮下氣腫的情況相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是兩組患者中，ESD組患者術(shù)后低熱發(fā)生率明顯高于STER組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與ESD術(shù)創(chuàng)面大，黏膜完整性被破壞，進(jìn)飲食易摩擦，容易感染所致。回顧文獻(xiàn)及臨床學(xué)習(xí)[7-9]，并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)需要及時(shí)處理：①術(shù)中出血：黏膜切開(kāi)時(shí)出血，生理鹽水沖洗從而暴露出血點(diǎn)，小血管出血給予熱活檢鉗夾閉并提起出血點(diǎn)電凝止血，較粗的血管需要及時(shí)電凝處理，防止出血。②穿孔：發(fā)現(xiàn)穿孔者，及時(shí)鈦夾封閉穿孔處，術(shù)后上半身抬高，心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，禁飲食，復(fù)查胸部X線片，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。③皮下氣腫：患者肩頸部、面部出現(xiàn)腫脹，手觸有捻發(fā)音，立即給予吸氧，行胸部X線片檢查，明確無(wú)穿孔，CO2泵的使用，可使皮下氣體一般在3 d之內(nèi)自行吸收。

綜上所述，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管下段黏膜下腫物安全、可行，其中瘤體較大者超聲內(nèi)鏡提示來(lái)源于固有肌層腫物，可優(yōu)先選擇STER術(shù)，考慮STER術(shù)可經(jīng)過(guò)食管壁內(nèi)隧道的建立，不同于傳統(tǒng)的食管外部或食管自然腔內(nèi)的手術(shù)操作，可以保持黏膜組織結(jié)構(gòu)完整，具有減少感染機(jī)會(huì)的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)新興的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)STER術(shù)在臨床使用具有推動(dòng)作用，同樣也是食管黏膜下腫物患者的福音。

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（收稿日期：2019-01-09）