沈賢，湯兆奇，翟巧利，徐宏彬,4

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康最重要的慢性病之一，其發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)。2013年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群2型糖尿病患病率為10.4%[1]。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的糖尿病地圖顯示，全球范圍內(nèi)中國(guó)糖尿病患病人數(shù)為1.144億，仍居首位，而2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人占糖尿病總?cè)藬?shù)的90%以上?？诜堤撬幦允钱?dāng)前治療T2DM的主要手段，合理使用口服降糖藥，安全有效地控制T2DM病人的血糖水平是醫(yī)師和藥師共同面臨的課題。之前研究人員對(duì)成都地區(qū)[2]、南京地區(qū)[3]及武漢地區(qū)[4-5]多家醫(yī)院口服降糖藥進(jìn)行用藥分析，在不同程度上揭示了該地區(qū)口服降糖藥的應(yīng)用情況和發(fā)展趨勢(shì)?；诖?，本文以評(píng)價(jià)2015—2017年崇明區(qū)8家醫(yī)院常用口服降糖藥的利用情況為切入點(diǎn)，從整體上把握崇明區(qū)一、二級(jí)醫(yī)院口服降糖藥的用藥特點(diǎn)和趨勢(shì)，旨在為臨床合理使用該類藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源崇明區(qū)8家醫(yī)院是由1家二級(jí)醫(yī)院牽頭，與7家一級(jí)醫(yī)院簽約的區(qū)域藥學(xué)結(jié)對(duì)幫扶團(tuán)隊(duì)組成，本文資料來源于各醫(yī)院藥學(xué)部門提供的信息系統(tǒng)中2015—2017年藥庫藥品出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用藥數(shù)量、用藥金額等。

1.2 分析方法

1.2.1藥物分類 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]口服降糖藥的分類標(biāo)準(zhǔn)，崇明區(qū)8家醫(yī)院使用的口服降糖藥分為磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、噻唑烷二酮類(TZDs)、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和中西藥復(fù)方制劑。本次調(diào)查中8家醫(yī)院使用的7大類口服降糖藥涉及14個(gè)品種，9個(gè)品種為一、二級(jí)醫(yī)院共有，用藥一致性為64.29%。

1.2.2統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 運(yùn)用 Excel 2016軟件對(duì)崇明區(qū)8家醫(yī)院2015—2017年口服降糖藥用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：①限定日劑量(defined daily dose，DDD值)參考世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心制定的DDD值[7]、藥品說明書推薦的成人常規(guī)劑量及臨床實(shí)際用量來確定。②用藥頻度[8](defined daily dose system，DDDs)可反映藥物的使用頻度和動(dòng)態(tài)變化，DDDs=某藥的總用量/該藥的限定日劑量，DDDs越大說明該藥的使用頻度越大，反之，此藥的使用頻度越小。藥品的總用量是指同一品種不同劑型、規(guī)格的藥品分別統(tǒng)計(jì)后合并計(jì)算的用量。③限定日費(fèi)用[9](defined daily cost，DDC)=某藥品年使用總金額/該藥的DDDs值。DDC反映價(jià)格總體水平，表示病人應(yīng)用該藥物的平均日費(fèi)用，可用于衡量該品種在經(jīng)濟(jì)上的被接受程度。④排序比[10](B/A)=某藥的用藥金額排序(B)/該藥的DDDs排序(A)，反映用藥金額與用藥人數(shù)的同步性。B/A值接近或等于1，同步性良好，藥物應(yīng)用頻率較高；B/A值>1，藥物應(yīng)用頻率高而價(jià)格較低，價(jià)廉物美；B/A值<1，藥物價(jià)格偏高或應(yīng)用率低。⑤復(fù)合年均增長(zhǎng)率(compound annual growth rate，CAGR)=[(止年費(fèi)用或用量/始年費(fèi)用或用量)1/(止年-始年)-1]×100%；年增長(zhǎng)率=(現(xiàn)年數(shù)據(jù)-上年數(shù)據(jù))/上年數(shù)據(jù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 8家醫(yī)院藥物信息的分類統(tǒng)計(jì)8家醫(yī)院口服降糖藥有7大類，藥物信息分類統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 8家醫(yī)院常用口服降糖藥藥物信息分類統(tǒng)計(jì)

注：a表示一、二級(jí)醫(yī)院共有品種

2.2 2015—2017年各口服降糖藥的用藥金額、構(gòu)成比、年增長(zhǎng)率、CAGR及排序3年中8家醫(yī)院各口服降糖藥的用藥金額排序前6位保持穩(wěn)定，格列美脲的用藥金額穩(wěn)居首位，阿卡波糖、吡格列酮居2、3位，三藥合計(jì)構(gòu)成比超過60%；二甲雙胍的用藥金額和構(gòu)成比同步增長(zhǎng)，瑞格列奈的用藥金額和構(gòu)成比增幅顯著。西格列汀、沙格列汀2017年起在8家醫(yī)院中的二級(jí)醫(yī)院內(nèi)使用，所占份額較少。格列齊特、格列喹酮、伏格列波糖、那格列奈的用藥金額CAGR均呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，見表2。

2.3 2015—2017年各口服降糖藥的DDDs、構(gòu)成比、年增長(zhǎng)率、CAGR及排序由表3可知，3年中8家醫(yī)院口服降糖藥的DDDs排序整體變化不大，磺脲類3個(gè)品種、二甲雙胍、吡格列酮、α-糖苷酶抑制劑2個(gè)品種始終排前7位。格列美脲、二甲雙胍及吡格列酮的DDDs合計(jì)構(gòu)成比大于70%；格列吡嗪、格列齊特、那格列奈的DDDs和構(gòu)成比雙雙下降，伏格列波糖、格列喹酮呈先升后降態(tài)勢(shì)。

表2 2015—2017年口服降糖藥的用藥金額、構(gòu)成比、年增長(zhǎng)率、CAGR及排序

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

表3 2015—2017年口服降糖藥的DDDs、構(gòu)成比、年增長(zhǎng)率、CAGR及排序

注：格列齊特片DDD值為160 mg，格列齊特緩釋劑型DDD值為60 mg；“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

2.4 2015—2017年各口服降糖藥的 DDC、B/A值從圖1可以看出，阿卡波糖一直排第1位，2015—2016年瑞格列奈、那格列奈位居2、3位，2017年沙格列汀、西格列汀排2、3位；格列吡嗪、消渴丸因價(jià)格上漲DDC升幅較大，二甲雙胍、格列美脲3年的DDC均較低。8家醫(yī)院口服降糖藥的B/A值在0.33～2.50之間，見圖2。

3 討論

3.1 8家醫(yī)院口服降糖藥的用藥金額分析3年中8家醫(yī)院口服降糖藥的用藥金額總體呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，CAGR為15.61%，從側(cè)面反映出該地區(qū)2型糖尿病患病率在逐年上升。從各口服降糖藥的用藥金額來看，格列美脲3年用藥總金額(889.16萬元)居首位，占28.56%；阿卡波糖(619.95萬元)排第二位，占19.92%；第三是吡格列酮(567.95萬元)，占18.25%；第4、5位為格列吡嗪(335.52萬元)占10.78%、二甲雙胍(228.95萬元)占7.35%。各藥物3年的構(gòu)成比中，格列美脲2016年上升明顯、2017年略有回落；阿卡波糖、二甲雙胍、瑞格列奈及消渴丸穩(wěn)步上升，吡格列酮、格列吡嗪、格列齊特、伏格列波糖、那格列奈及格列喹酮均呈下降趨勢(shì)。各藥物增長(zhǎng)率方面，格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮近2年均出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)；伏格列波糖2017年小幅下滑，那格列奈降幅較大，其他品種穩(wěn)中有升。用藥金額CAGR排前3位的是瑞格列奈(75.40%)、消渴丸(70.75%)、二甲雙胍(23.28%)，可見瑞格列奈近年深受醫(yī)師和病人的認(rèn)可，消渴丸也受到了部分病人的青睞，二甲雙胍近2年快速增長(zhǎng)，說明使用該藥的病人人數(shù)在不斷增加，臨床應(yīng)用較為廣泛。

圖1 2015—2017年口服降糖藥的DDC比較

圖2 2015—2017年口服降糖藥的B/A值比較

3.2 8家醫(yī)院口服降糖藥的DDDs分析總體而言，3年中8家醫(yī)院口服降糖藥的DDDs小幅增長(zhǎng)，各口服降糖藥DDDs排序始終列前3位的是格列美脲、二甲雙胍和吡格列酮，與南京地區(qū)2012—2014年[3]、成都地區(qū)2011—2013年[2]口服降糖藥的用藥頻度分析結(jié)果相似，而與武漢地區(qū)[4-5]用藥頻度分析結(jié)果不一致，武漢地區(qū)阿卡波糖的用藥頻度相對(duì)較高。DDDs復(fù)合年均增長(zhǎng)率排前3位的是瑞格列奈、消渴丸、阿卡波糖。

8家醫(yī)院磺脲類有5個(gè)品種，格列美脲3年的DDDs和構(gòu)成比趨于平穩(wěn)，其余4個(gè)品種均呈下降趨勢(shì)?，F(xiàn)代Sus(格列美脲和格列齊特緩釋片)是二甲雙胍單藥治療血糖不達(dá)標(biāo)病人有效且安全的二線治療選擇[11]。格列美脲在改善HbA1C、FPG、2hPG 方面不低于甚至優(yōu)于其他磺脲類藥物，并且其低血糖發(fā)生不高于甚至低于其他磺脲類藥物[12]。格列美脲較好的心血管安全性、對(duì)體質(zhì)量影響較小、提高用藥依從性等多方面優(yōu)勢(shì)，使其成為崇明區(qū)8家醫(yī)院臨床首選的口服降糖藥。消渴丸2016年的DDDs和構(gòu)成比明顯增加，與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著[13]，所以受到小眾病人的偏愛。二甲雙胍3年中DDDs增長(zhǎng)明顯，是8家醫(yī)院臨床應(yīng)用中占主導(dǎo)地位的口服降糖藥之一。如無禁忌證，二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物和聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)治療藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[14]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師處方劑量小于最佳有效劑量2 000 mg/d，過度擔(dān)心其安全性隨意停用二甲雙胍，病人不能耐受胃腸道反應(yīng)而換藥是導(dǎo)致其DDDs位居第二的主要原因。吡格列酮3年的DDDs和構(gòu)成比呈同步上升趨勢(shì)，是8家醫(yī)院中具有重要臨床地位的口服降糖藥。吡格列酮的治療優(yōu)勢(shì)是改善胰島素抵抗，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低，服藥方便，與二甲雙胍聯(lián)合是國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選治療方案之一。值得一提的是，在美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的2018年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中，吡格列酮對(duì)充血性心力衰竭的影響一項(xiàng)FDA給予了黑框警告，同時(shí)強(qiáng)調(diào)吡格列酮有膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)，以及水潴留、骨折風(fēng)險(xiǎn)等[15]，臨床使用時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的病人，阿卡波糖的DDDs和構(gòu)成比中幅增長(zhǎng)，伏格列波糖3年的DDDs和構(gòu)成比基本持平。格列奈類藥物瑞格列奈的DDDs復(fù)合年均增長(zhǎng)率增幅最突出，通過模擬生理性胰島素分泌而降低餐后血糖，藥代動(dòng)力學(xué)獨(dú)特，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，低血糖的發(fā)生率比磺脲類低，適合合并肝、腎功能不全的T2DM病人，因此臨床應(yīng)用前景廣闊。新型降糖藥DPP-4抑制劑主要作用機(jī)制是增加內(nèi)源性GLP-1水平，單藥治療無低血糖事件，心血管效應(yīng)及體質(zhì)量變化中性[16]，西格列汀、沙格列汀2017年DDDs和構(gòu)成比占極小份額，其臨床價(jià)值在短期內(nèi)并未得以完全體現(xiàn)。

3.3 8家醫(yī)院口服降糖藥的DDC、B/A值分析8家醫(yī)院口服降糖藥的DDC、B/A值顯示，阿卡波糖3年平均DDC(10.68元)最大，3年的B/A值均最小(0.33)，說明該藥價(jià)格和病人治療費(fèi)用偏高，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用頻率較磺脲類、二甲雙胍及吡格列酮低。沙格列汀、西格列汀為進(jìn)口原研藥，價(jià)格較昂貴，平均日費(fèi)用為8.03元和7.57元，價(jià)格因素可能限制其進(jìn)一步應(yīng)用。瑞格列奈和那格列奈3年平均DDC分別為7.69元和5.75元，2017年B/A值為0.88、0.90，兩藥價(jià)格較高，崇明區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以新農(nóng)合為主，格列奈類的價(jià)格超出了病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，臨床應(yīng)用受到一定限制。格列美脲3年平均DDC為1.74元，B/A值均為1.00，價(jià)格較低，同步性良好，臨床醫(yī)師和病人的認(rèn)可度高，應(yīng)用頻率最高。二甲雙胍3年平均DDC為1.44元，B/A值均為2.50，其價(jià)格偏低、治療費(fèi)用更低，應(yīng)用頻率也較高，是一個(gè)安全有效、性價(jià)比高的口服降糖藥。吡格列酮、伏格列波糖、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特及消渴丸的DDC均適中，B/A值均≥1，同步性較好，表明臨床用藥較為經(jīng)濟(jì)、合理。

綜上所述，崇明區(qū)8家醫(yī)院2015—2017年口服降糖藥臨床應(yīng)用基本合理，治療藥物以格列美脲、二甲雙胍和吡格列酮為主，每日服用一次的長(zhǎng)效口服降糖藥有更高的用藥傾向，但應(yīng)適當(dāng)增加二甲雙胍的使用頻度。8家醫(yī)院使用的口服降糖藥均為納入上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的品種，在用藥品種選擇上比較接近，國(guó)產(chǎn)制劑居多，價(jià)格相對(duì)低廉，用藥整體上符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t?？诜堤撬幍暮侠響?yīng)用，從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及依從性等諸多方面綜合評(píng)估，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南和專家共識(shí)為依據(jù)，采用個(gè)體化治療方案，從而使T2DM病人的血糖水平能安全達(dá)標(biāo)。