王哲,劉丹,于波心,李強(qiáng),王佳賀

肺炎鏈球菌是鏈球菌屬中的一種具有α溶血性的革蘭陽性球菌。19世紀(jì)80年代，肺炎鏈球菌已被發(fā)現(xiàn)能引起肺炎，同時(shí)也是體液免疫的重點(diǎn)研究對(duì)象。肺炎鏈球菌可導(dǎo)致多種疾病，包括膿毒性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、蜂窩組織炎及腦膿腫，已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究的重要問題。全世界每年有超過一百萬的兒童死于肺炎鏈球菌感染引起的肺炎，其中發(fā)展中國家的發(fā)病率常年居高不下[1]。發(fā)達(dá)國家病人呼吸道感染主要發(fā)生在老年人，相比而言，發(fā)展中國家死于肺炎的病人多為5歲以下的兒童，其中2歲以下的兒童受影響最為嚴(yán)重[2]。研究顯示[3-5]，肺炎鏈球菌不僅對(duì)青霉素耐藥，對(duì)β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物亦產(chǎn)生廣泛的耐藥性。由于國內(nèi)各地區(qū)的地域差異以及各醫(yī)院臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同，肺炎鏈球菌的耐藥率和檢出率也存在部分差異。及時(shí)掌握本地區(qū)醫(yī)院肺炎鏈球菌的耐藥情況，對(duì)于臨床醫(yī)師選擇合理的治療方案具有十分重要的意義。現(xiàn)對(duì)臨床分離的292株肺炎鏈球菌進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2012年1月至2015年12月臨床標(biāo)本中分離出來的肺炎鏈球菌共292株。分別取自痰液、肺灌洗液、全血、腦脊液、膿汁、胸水、分泌物等。剔除同一病人同一部位重復(fù)分離菌株。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與試劑血培養(yǎng)儀為BACTEC 9120和BACT/ALETR3D，分別購自美國BD公司和法國生物梅里埃公司；細(xì)菌鑒定儀為法國梅里埃公司的VITEK2 Compact和VITEK MS。藥敏紙片均由英國Oxoid公司生產(chǎn)；藥敏用培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的M-H培養(yǎng)基。

1.3 檢測(cè)方法根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的要求，對(duì)來自臨床送檢的痰液、腦脊液、腹腔穿刺液、全血、分泌物等標(biāo)本中的肺炎鏈球菌進(jìn)行分離，培養(yǎng)。采用法國梅里埃VITEK2 Compact和VITEK MS全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對(duì)培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行進(jìn)一步鑒定，采用K-B試紙和E-Test條進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判定根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2015年的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

2 結(jié)果

2.1 肺炎鏈球菌標(biāo)本的分布情況292株肺炎鏈球菌臨床標(biāo)本，主要分離自痰液115株，占39.38%。標(biāo)本分布情況見表1。

2.2 肺炎鏈球菌標(biāo)本的臨床科室分布情況292株肺炎鏈球菌臨床標(biāo)本，主要分離自兒科，共211株，占72.26%；耳鼻喉病房12株，占4.11%。標(biāo)本科室分布情況見表2。

2.3 肺炎鏈球菌標(biāo)本的年齡及性別分布292株肺炎鏈球菌臨床標(biāo)本中，≤5歲的病人共201例，占68.84%；>5～≤18歲的病人有24例，占8.22%；>18～≤50歲的病人有16例，占5.48%；>50歲的病人共有51例，占17.47%。其中男性病人184例，占66.43%；女性病人93例，占33.57%。

表1 肺炎鏈球菌標(biāo)本來源及構(gòu)成比

表2 肺炎鏈球菌的科室分布構(gòu)成比

2.4 肺炎鏈球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率最高，其次為四環(huán)素和青霉素G(腦膜炎)。肺炎鏈球菌對(duì)萬古霉素敏感性最高，耐藥率為0，其次為利奈唑胺和莫西沙星。標(biāo)本的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。

3 討論

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，常定植在人體上呼吸道，通常情況下不致病。當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，肺炎鏈球菌可在局部引起感染，也可入侵至黏膜經(jīng)血液到達(dá)原本無菌的部位造成感染。英國愛丁堡大學(xué)和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究小組對(duì)1990—2008年中國5歲以下兒童的死亡原因進(jìn)行系統(tǒng)分析調(diào)查后發(fā)現(xiàn)[6]，肺炎鏈球菌已經(jīng)超過腹瀉，成為兒童致病率最高的病原菌。肺炎鏈球菌一旦潛入人體，將會(huì)引發(fā)多樣性的疾病。它不僅可經(jīng)由鼻咽部直接入侵中耳、鼻竇、氣管支氣管、肺部等器官，引起急性鼻竇炎，中耳炎，肺炎等疾病；還可能經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)入侵原本與外界沒有直接相通的器官組織，引起膿毒性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、骨髓炎以及腦膿腫等侵襲性疾病。

表3 292株肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

3.1 肺炎鏈球菌的分布特點(diǎn)本研究分析了我院2012—2015年肺炎鏈球菌感染病例共292例，其中≤5歲的病人有201例，≥50歲的病人有51例，共占總數(shù)的86.31%，這與陳文標(biāo)等[7]的研究結(jié)果一致?！?歲的病人發(fā)病率高是因?yàn)閶雰簞偝錾鷷r(shí)會(huì)從母體獲得一部分免疫力，而3個(gè)月后，免疫力逐漸喪失，且3個(gè)月～2歲的兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易受到病原菌感染。50歲以上病人由于機(jī)體功能逐漸退化，運(yùn)動(dòng)減少，多伴有基礎(chǔ)疾病，所以抵抗力也較弱，相對(duì)于年輕人更易感染。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分病人病情的監(jiān)測(cè)，避免感染。標(biāo)本主要來自病人的痰液及肺灌洗液，說明肺炎鏈球菌常通過上呼吸道感染。來自全血的標(biāo)本占19.86%，并且腦脊液、尿液、腹水、膽汁中也發(fā)現(xiàn)部分肺炎鏈球菌，說明當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，肺炎鏈球菌可通過循環(huán)系統(tǒng)入侵其他器官組織。檢出科室主要為兒科，耳鼻喉科，重癥監(jiān)護(hù)病房及呼吸內(nèi)科。這與梁培松等[8]的研究結(jié)果基本一致。重癥監(jiān)護(hù)病房檢出率高可能是因?yàn)樵摬》康牟∪硕嗷加卸喾N疾病，且病情較重，體質(zhì)弱，常大量使用抗菌藥物、化療藥物及免疫抑制劑，并且常有侵入性操作，故普遍易感；耳鼻喉病房及呼吸內(nèi)科檢出率高是因?yàn)榉窝祖溓蚓菞l件致病菌，常定植在鼻咽部，當(dāng)機(jī)體的抵抗力低下時(shí)，便易沿著呼吸道侵入肺和中耳，引起肺炎和中耳炎等疾病[9]。

綜上所述，肺炎鏈球菌型社區(qū)獲得性肺炎主要發(fā)生于兒童以及老年人群中。在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性檢測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，防止耐藥菌株的增多。