羅建軍，陳衛(wèi)瓊，何文生，曾涌

靜脈輸液是臨床常用的給藥方式，具有起效迅速、生物利用度高等優(yōu)點，但若調(diào)配不當(dāng)，可引起藥品理化性質(zhì)改變，出現(xiàn)過敏、休克等不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療后果[1]。據(jù)統(tǒng)計，2016年我國約六成的藥品不良反應(yīng)/事件由靜脈注射引起[2]。靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)作為一種新型藥學(xué)服務(wù)模式，對臨床用藥的合理性、保障藥品的調(diào)配質(zhì)量、提高靜脈用藥安全性具有十分重要的意義。為進一步提高重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院PIVAS醫(yī)囑審核水平，更好地保證醫(yī)院靜脈用藥的安全性、合理性、有效性，筆者統(tǒng)計分析了醫(yī)院內(nèi)PIVAS中常見的不合理用藥醫(yī)囑，并就如何提升PIVAS醫(yī)囑審核質(zhì)量進行討論。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院PIVAS 2015年5月至2017年12月的不合理醫(yī)囑，并進行統(tǒng)計分析總結(jié)。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)與方法根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(2010版)》《CDR用藥手冊》《循證臨床藥物配伍》《432種靜脈注射劑配伍指南》《靜脈用藥調(diào)配中心(室)教程》以及相關(guān)文獻資料，對入選的2 284份不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑占比及分類2015年5月至2017年12月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑率呈逐年下降趨勢，見表1。其類型主要包括溶媒不適宜、給藥濃度不合理、配伍禁忌、給藥劑量不合理、藥品遴選不適宜以及其他不合理用法，見表2。

表1 不合理用藥醫(yī)囑占比

表2 不合理用藥醫(yī)囑分類

2.2 溶媒不適宜分析藥物與溶媒配伍不當(dāng)即出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、水解等現(xiàn)象，不但影響藥物療效，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。如：甲氯芬酯呈酸性(pH 3.5～4.5)，若選用0.9%氯化鈉注射液(NS)作溶媒，則會加速酯鍵水解，影響其穩(wěn)定性。丙氨酰谷氨酰胺若與葡萄糖注射液(GS)或NS配伍，則不僅無法滿足病人的能量需求，還會使補充的大部分谷氨酰胺按非預(yù)期代謝途徑而損失，影響療效[3]。質(zhì)子泵抑制劑多為弱堿性藥物，與酸性溶液(如GS)配伍后易發(fā)生沉淀、變色。多烯磷脂酰膽堿的主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，電解質(zhì)可能對乳化膜造成破壞，發(fā)生鹽析，使脂肪凝聚進入血液，導(dǎo)致微血管栓塞[4]。奧沙利鉑宜用5%GS作溶媒，若與NS配伍，會加快奧沙利鉑分解[5]。復(fù)方苦參屬中成藥，其主要成分為生物堿，注射液原液呈弱堿性(pH=6.8～7.8)，應(yīng)避免與酸性溶液配伍，以免不溶性微粒增加，影響藥物穩(wěn)定性[6]?，F(xiàn)將PIVAS溶媒不適宜典型用法進行總結(jié)，見表3。

表3 溶媒不適宜典型用法

注：GNS為葡萄糖氯化鈉注射液

2.3 給藥濃度不適宜分析給藥濃度過大，對人體的刺激性也愈強，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；若給藥濃度過小，不僅造成血藥濃度低于治療濃度，影響治療效果，還會導(dǎo)致部分藥物產(chǎn)生耐藥。如：長春西汀濃度不得高于0.12 mg/mL，否則有溶血的危險。氯化鉀濃度一般不大于3 g/L，以免刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛、甚至出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。蔗糖鐵濃度不得低于1 mg/mL，以免影響其穩(wěn)定性。院內(nèi)PIVAS給藥濃度不適宜常見用法見表4。

表4 給藥濃度不適宜常見用法

2.4 配伍禁忌分析配伍禁忌是指兩種及以上藥物配伍發(fā)生了不利于質(zhì)量或治療的變化。恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮榭稍鰪姱熜?，但配伍不?dāng)，則易產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色等現(xiàn)象，甚至改變藥效，增加毒性反應(yīng)。如維生素C與維生素K1合用。維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，兩者在藥理作用上具有協(xié)同作用[7]。但維生素C具有烯二醇結(jié)構(gòu)，易被含醌式結(jié)構(gòu)的維生素K1氧化，導(dǎo)致兩者含量降低，故應(yīng)單獨使用。還原型谷胱甘肽與維生素K1合用。還原型谷胱甘肽具有巰基，易被維生素K1氧化，故宜分開使用。中藥注射劑(如康艾、參附、疏血通等)與胰島素合用。中藥注射劑成分復(fù)雜、不良反應(yīng)多，與胰島素等其他藥物合用時，其理化性質(zhì)易發(fā)生變化，故宜單獨使用[8]。

2.5 給藥劑量不合理分析給藥劑量影響治療藥物的安全性、有效性。一定范圍內(nèi)，藥物作用隨給藥劑量增加而增強。但若超過該范圍，增加藥物劑量可產(chǎn)生較大毒副作用，而治療效果卻無明顯變化。如七葉皂苷鈉一次用量30 mg，說明書提示該藥每日極量為20 mg，否則易致腎損傷。異煙肼一次用量1.2 g，說明書提示該藥極量為0.9 g，且劑量加大至6 mg/kg時，不良反應(yīng)率顯著增加，可引起周圍神經(jīng)炎和肝臟毒性。多索茶堿一次用量0.6 g，說明書規(guī)定日極量為0.4 g，過量使用易致現(xiàn)心律不齊、陣發(fā)性痙攣等。

2.6 遴選藥品不適宜分析遴選藥品不適宜是指病人有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老人、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些病人，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況[9]。如脂溶性維生素(Ⅰ)用于成人。脂溶性維生素(Ⅰ)價格較脂溶性維生素(Ⅱ)高，兩者成分相同但含量不同。前者適用于11歲以下兒童及嬰兒，成人使用不僅影響治療效果，還會增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，建議11歲以上兒童及成人使用脂溶性維生素(Ⅱ)。多種微量元素(Ⅰ)用于成人。多種微量元素(Ⅰ)主要成分及含量均比多種微量元素(Ⅱ)少，適用于嬰幼兒及小兒，成人使用無法達到治療目的。

2.7 其他其他不合理用法包括重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜、給藥頻次不合理等。如氨溴索聯(lián)合溴己新應(yīng)用。氨溴索為溴己新在體內(nèi)的活性代謝物，兩者屬同類藥物，如合用則不良反應(yīng)可能增強。腺苷鈷胺說明書用法為肌肉注射，而臨床使用時更改給藥途徑，采用靜脈滴注給藥。腺苷鈷胺見光易分解，不利于靜脈滴注，且靜滴易產(chǎn)生不良反應(yīng)。頭孢西丁每日給藥1次。頭孢西丁為時間依賴性抗菌藥物，宜間隔6～8 h使用一次。

3 討論

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑率呈逐年下降趨勢，臨床合理用藥水平明顯提升，這主要得益于PIVAS采取了以下措施：(1)實施醫(yī)囑前置審核，對不合理醫(yī)囑及時干預(yù)。(2)定期進行PIVAS醫(yī)囑點評，對不合理醫(yī)囑進行分析、總結(jié)、通報。(3)定期開展面向臨床科室的合理用藥知識培訓(xùn)、宣講。目前，雖然我院PIVAS在合理用藥方面取得了一定成績，但也應(yīng)注意到，我院PIVAS藥師仍面臨不少挑戰(zhàn)：(1)PIVAS藥師年資普遍較低，尚缺乏豐富的工作經(jīng)驗與臨床專業(yè)知識；(2)PIVAS藥師外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會較少，不利于本學(xué)科的發(fā)展。

結(jié)合院內(nèi)實際情況，借鑒國內(nèi)其他醫(yī)院經(jīng)驗，對基層醫(yī)院PIVAS建議如下：(1)規(guī)范醫(yī)囑審核，建立審核標(biāo)準(zhǔn)[10]，開展全醫(yī)囑審核[11]。(2)加強PIVAS醫(yī)囑點評指南學(xué)習(xí)，特別是對適應(yīng)證不適宜、靜脈用藥的包裝材料不適宜等重點審核，還可以從藥物經(jīng)濟學(xué)、控制藥物性醫(yī)療廢物等方面思考醫(yī)囑合理性[12]。(3)積極向臨床藥學(xué)方向發(fā)展。腸外營養(yǎng)液與危害藥品使用風(fēng)險性高，醫(yī)囑審核較復(fù)雜，有必要培養(yǎng)腸外營養(yǎng)和腫瘤專業(yè)的臨床藥師，以加強此類藥物的全過程監(jiān)控。

綜上所述，醫(yī)囑審核是保證臨床合理用藥的重要手段，加強醫(yī)囑審核能力培養(yǎng)是提高醫(yī)囑審核水平的有效途徑。