郭江，李洪璐，李常青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科，北京 100015)

肝癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，其臨床發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢[1]。由于早期癥狀不明顯，大多肝癌患者就診時已屬中晚期，致使患者失去根治性手術(shù)的機會[2]。為延長患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)、微波消融等微創(chuàng)介入治療已成為中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。既往研究[3]表明，單純行TACE對術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率的控制不夠理想，而單純行微波消融治療則可能會造成肝內(nèi)正常血管閉塞。近年來，有學(xué)者研究[4]報道，TACE與微波消融聯(lián)合治療可提高中晚期癌癥患者的臨床治療效果，但仍舊存在爭議。因此，為進(jìn)一步探討TACE聯(lián)合微波消融術(shù)的治療效果，對本中心治療的中晚期肝癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2017年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者1 659例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為肝癌，預(yù)計生存期超過3個月。排除未行TACE治療者、近期接受放化療者、合并其他惡性腫瘤者、凝血功能障礙者、嚴(yán)重感無法控制染者、精神系統(tǒng)疾病者及動脈栓塞禁忌癥者，共納入1 374例，其中749例接受TACE聯(lián)合微波消融治療(觀察組)，625例接受單獨TACE治療(對照組)。觀察組中，男性437例，女性312例；年齡37～81歲，平均年齡(61.02±4.28)歲；腫瘤直徑1.1～9.3 cm，平均直徑(4.87±1.02)cm；QOL評分(69.24±5.08)分；按Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)：A級411例，B級338例；甲胎蛋白陽性614例；乙肝53例。對照組中，男性377例，女性248例；年齡35～78歲，平均年齡(60.43±3.76)歲；腫瘤直徑1.4～11.1 cm，平均直徑(5.05±0.93)cm；QOL評分(68.32±6.11)分；肝功能按Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)：A級346例，B級279例；甲胎蛋白陽性506例；乙肝41例。本研究采用單中心隊列研究，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

(1)對照組患者采用TACE治療，對于Child-Pugh 分級為A級的患者可直接行TACE治療，對于Child-Pugh 分級為B級的患者需先給予保肝治療，經(jīng)皮股動脈穿刺插管后在DSA下行腸系膜及腹腔動脈造影以明確腫瘤供血動脈，必要時予以膈動脈造影，選擇性地將導(dǎo)管插至腫瘤主供血動脈，選擇性肝動脈灌注化療栓塞藥物采用碘化油10～30 mL、羥喜樹堿5 mg，吡柔比星10 mg混合成乳劑進(jìn)行化療栓塞，并據(jù)情況應(yīng)用不同直徑的栓塞微球進(jìn)行栓塞，于術(shù)后予以保肝、止血等對癥處理。(2)觀察組患者采用TACE聯(lián)合微波消融治療，TACE治療方法同對照組，患者于TACE治療結(jié)束后3～4周予以微波消融治療，通過CT掃描確定腫瘤位置及大小，選擇合理的穿刺路徑及穿刺部位。術(shù)前予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，微波凝固腫瘤的功率一般選擇50～60 W，時間為5～8 min，單點或多位點消融，術(shù)畢退針時行針道消融。于治療結(jié)束前再次行肝臟CT掃描以觀察消融情況，于術(shù)后予以保肝、止血等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后1個月檢測兩組血清甲胎蛋白及肝功能評價指標(biāo)(包括血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶)，治療后6個月行影像學(xué)檢查評價兩組臨床療效，隨訪兩年，比較兩組患者的生存率、復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 療效評價

(1)根據(jù)mRECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]于治療后6個月進(jìn)行評價。完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶動脈期增強顯影均消失；部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶縮小未達(dá)PR；疾病進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療有效率(ORR)=CR+PR，疾病控制率(DCR)=CR+PR+SD。(2)患者生存期自接受TACE治療之日至兩年隨訪結(jié)束或隨訪期內(nèi)死亡，生活質(zhì)量采用QOL評分量表評價，QOL評分越高則患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測指標(biāo)評價

兩組患者治療后血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清甲胎蛋白水平與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組的上述指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量比較

觀察組患者治療后12個月、18個月及24個月的生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的復(fù)發(fā)率及治療后24個月的QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析

治療后，兩組患者主要并發(fā)癥為發(fā)熱、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛腹瀉等，經(jīng)對癥處理后緩解，兩組治療后均未見腹腔出血、針道種植及肝膿腫等嚴(yán)重癥狀。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者檢測指標(biāo)評價

*P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與對照組比較。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析[n(%)]

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展更新，其在腫瘤治療中發(fā)揮越來越重要的作用。而TACE已成為中晚期肝癌患者的理想治療手段[6]。正常肝組織的供血75%源于門靜脈，25%源于肝動脈；而肝癌組織的供血90%源于肝動脈，這為肝癌細(xì)胞惡性增殖提供充分的氧氣及養(yǎng)料[7]。通過介入技術(shù)可將化療藥物注入肝癌組織的主供血血管，充分暴露腫瘤細(xì)胞，降低化療毒副反應(yīng)[8]；同時也可通過介入技術(shù)將栓塞劑置入肝癌組織的微血管內(nèi)，使微血管栓塞而降低肝癌組織的供血，使藥物直接達(dá)到腫瘤組織，充分暴露腫瘤細(xì)胞，延長化療藥物作用時間的同時使腫瘤生長的氧氣及養(yǎng)料供應(yīng)切斷[9]。盡管TACE治療可降低化療毒副反應(yīng)，提高局部療效，但TACE術(shù)后轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率較高，且對患者肝功能有一定損害，是臨床上亟待解決的問題[10]。微波消融可在影像技術(shù)引導(dǎo)下將微波穿刺針插入肝癌組織中心，在肝癌組織內(nèi)迅速產(chǎn)生局部高溫，使肝癌細(xì)胞壞死[11]。既往研究[12]報道，TACE聯(lián)合微波消融可提高中晚期肝癌的臨床治療效果，且安全可行。因此，本文采用單中心隊列研究對入組的中晚期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行研究，旨在探討TACE聯(lián)合微波消融對中晚期肝癌生存期和生活質(zhì)量的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床治療有效率及疾病控制率高于對照組，觀察組患者治療后血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清甲胎蛋白水平均低于對照組，結(jié)果提示，TACE聯(lián)合微波消融治療可提高臨床療效，降低對中晚期肝癌患者肝功能的損害，這與廖文勝等[13]研究報道的結(jié)果一致。本研究顯示，觀察組患者治療后12個月、18個月及24個月的生存率高于對照組，且觀察組隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于對照組，而治療后24個月的QOL評分高于對照組，兩組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果提示，TACE聯(lián)合微波消融治療利于患者生存期的延長，利于患者生活質(zhì)量的改善，且臨床較為安全。鄧興等[14]研究報道，TACE聯(lián)合微波消融治療可提高肝癌患者的腫瘤壞死率，利于患者生存期及治療后生活質(zhì)量的提高。Hirooka等[15]研究報道，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療對B期肝細(xì)胞腫瘤的完全滅活率高于單純經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞治療。

TACE和微波消融兩種治療方式的各有利弊，相互協(xié)同，互為補充。TACE可阻斷動脈血供及動靜脈瘺血供，再行微波消融可促進(jìn)肝癌組織的壞死；TACE治療后可使肝癌組織局部出現(xiàn)無供血或少供血，從而降低血流速度，再行微波消融時可減少熱量因血液低溫和血流沖刷而流失，從而影響微波消融治療效果；TACE 可降低肝癌組織密度，導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)各層減少，有利于微波消融治療時熱能均勻彌散，從而避免死區(qū)；肝癌復(fù)發(fā)大多見于腫瘤邊緣，因邊緣組織血管較細(xì)、供血較少，導(dǎo)致TACE治療時易出現(xiàn)遺漏，微波消融可在一定程度上彌補其不足。此外，微波消融的熱效應(yīng)可提高癌組織對化療藥物的敏感性，促進(jìn)藥物的吸收，降低因多次TACE治療引起的正常肝組織的功能損害，降低TACE治療中并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而減少腫瘤組織的復(fù)發(fā)，抑制腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的可能。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌的療效優(yōu)于單純TACE治療，利于患者生存期的提高及生活質(zhì)量的改善。