朱其榮，陳星，喻雪琴，陳芳，戢敏，李蕓，敬雪明

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 四川 南充 637000；2.四川大學華西醫(yī)院 四川 成都 610041)

血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的主要手段，維持血液透析治療的前提是能保持靜脈通路的通暢[1]。血液透析患者因靜脈導管置入時間長，易致導管相關血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)的發(fā)生，且置管時間越長，發(fā)生感染概率就越高[2]。目前，CRBSI已成為血液透析患者常見的醫(yī)院感染之一，在國內外均具有較高的發(fā)病率和病死率[3-4]。本研究通過對分析63例CRBSI患者的病原菌流行病學特征及耐藥情況，為有效防控血液透析患者CRBSI的發(fā)生和抗菌治療的規(guī)范用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

732例尿毒癥患者來自2016年1月至2017年12月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院進行血液透析治療者。其中，男性400例，女性332例；年齡16～78歲，平均年齡38.9歲；發(fā)生導管血流感染63例。留置導管時間10～70 d，平均45 d，其中，頸內靜脈置管124例，置管10～60 d，平均45 d，發(fā)生導管感染6例；股靜脈置管544例，置管10～70 d，平均45 d，發(fā)生導管感染53例；鎖骨下靜脈置管64例，置管10～50 d，平均40 d，發(fā)生導管感染4例。診斷采用中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)》的標準進行[5]。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標準 所有進行血液透析的患者在透析期間疑似有CRBSI發(fā)生的患者均納入本研究。血液透析患者的置管時間與置管模式等相關資料不全者則排出本研究。

1.2.2 標本采集 對需保留血液透析導管者，在疑有CRBSI發(fā)生時，需同時采集至少兩套外周血液培養(yǎng)標本，另外還需分別采取其它外周靜脈血標本和留置導管血標本培養(yǎng)；對不再保留血液透析導管者而疑CRBSI發(fā)生時，需采集兩套外周靜脈血標本進行血培養(yǎng)，同時需取出血液透析導管并距導管尖端5 cm處剪下并將尖端部分進行培養(yǎng)；血液透析患者的置管部位有膿性分泌物時，應取膿性分泌物進行細菌培養(yǎng)，所有培養(yǎng)結果陽性者均需做菌株鑒定及藥敏試驗。

1.2.3 菌株鑒定與藥敏試驗 按全國臨床檢驗操作規(guī)程進行分離，用法國BioM erieux公司的VITEK32全自動分析儀進行菌株鑒定及體外藥敏實驗。補充藥敏實驗采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，以頭孢噻肟/克拉維酸、肺炎克雷伯菌/克拉維酸紙片擴散法來確定產β-內酰胺酶菌株(ESBLs)；用苯唑西林紙片法來確定耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株，藥敏紙片購自Oxiod公司，藥敏結果依據2013年CLSI標準進行判定。質控菌株：糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853為質控菌株。肺炎克雷伯菌ATCC(700603)為超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的試驗質控菌株。質控菌株來源于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學分析

數據統(tǒng)計用SPSS 13.0軟件分析，分類變量以%表示，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液透析患者CRBSI病原菌分布的流行病學特征

732例血液透析患者送血及污染物品的培養(yǎng)樣品168份，排除相同菌株，分離出病原菌63株，其中，革蘭陰性菌34株(53.97%)、革蘭陽性菌株28株(44.44%)。病原菌構成比列前五位的分別是表皮葡萄球菌10株(15.87%)、肺炎克雷伯菌10株(15.87%)、金黃色葡萄球菌9株(14.29%)、大腸埃希菌9株(14.29%)和銅綠假單胞菌8株(12.70%)。見表1。

2.2 血液透析患者發(fā)生CRBSI后的革蘭陰性菌體外藥敏試驗結果

革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌耐藥率普遍較高，除頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南外，其它抗菌藥物的體外藥敏試驗耐藥率普遍>80.00%；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率<25.00%；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率<11.11%。見表2。

表1 血液透析患者CRBSI病原菌分布及構成比(%)

2.3 血液透析患者CRBSI后革蘭陽性菌體外藥敏試驗結果

三種主要革蘭陽性菌中的溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素全部敏感；對青霉素G、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率>66.66%，對利福平的耐藥率>30.00%。見表3。

2.4 血液透析患者發(fā)生CRBSI危險因素的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn),CRBSI的發(fā)生率與年齡、導管留置時間與模式、白細胞水平、APACHEⅡ(分)、是否合并糖尿病關系密切，其相對應因素比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 血液透析患者CRBSI主要革蘭陰性菌體外藥敏試驗耐藥率(%)

表3血液透析患者CRBSI主要革蘭陽性菌體外藥敏試驗對抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=9)株數耐藥率表皮葡萄球菌(n=10)株數耐藥率溶血性葡萄球菌(n=6)株數耐藥率莫西沙星444.44440.00583.33復方新諾明555.55550.00466.66青霉素G888.88990.00466.66阿米卡星777.77440.00466.66頭孢哌酮/舒巴坦666.66880.00583.33利奈唑胺00.0000.0000.00萬古霉素00.0000.0000.00替加環(huán)素00.0000.0000.00利福平222.22330.00116.7克林霉素444.44770.00233.33

3 討論

本研究結果顯示，在732例血液透析送血及污染物品的培養(yǎng)樣品分離出的63株病原菌中，構成比列前五位的是表皮葡萄球菌10株(15.87%)、肺炎克雷伯菌10株(15.87%)、金黃色葡萄球菌9株(14.29%)、大腸埃希菌9株(14.29%)和銅綠假單胞菌8株(12.70%)。從單一病原菌來看，血液透析患者的CRBSI的病原學分布以表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率高，這可能與表皮葡萄球菌具有分泌黏液多且糖蛋白易于粘附于皮膚的特性有關，加之不衛(wèi)生的皮膚有利于細菌生長，同時也與免疫功能下降、抗菌藥濫用等因素關系密切[6]。從血液透析患者發(fā)生CRBSI的病原學特征看，革蘭陰性菌檢出率高，占34株(53.97%)，其中以肺炎克雷伯菌為主，這與敬雪明等[7]研究結果基本一致。同時也提示，對于病原菌不明CRBSI患者，應首選抗革蘭陰性菌藥物，或選擇對革蘭陽、陰性菌全覆蓋的藥物來進行治療。

表4 血液透析患者發(fā)生CRBSI的危險單因素分析

從病原菌的體外藥敏實驗看，革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌耐藥率普遍較高，除頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南外，其它抗菌藥物的體外藥敏試驗耐藥率普遍>80.00%；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率<25.00%；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率均<11.11%。耐藥的原因能與細菌產生ESBLs導致藥物的抗菌活性降低有關[8]，進一步的ESBLs檢測，對抗菌藥物的選擇有重要指導意義[9]。

本研究結果還顯示，三種主要革蘭陽性菌中的溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素對全部敏感；而對青霉素G、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率>66.66%，對利福平的耐藥率<30.00%，對莫西沙星、復方新諾明也有較高耐藥率。耐藥機制可能與帶mecA基因，出現(xiàn)編碼低親和力青霉素結合蛋白，導致對甲氧西林及所有頭孢菌素類抗生素耐藥[10]。葡萄球菌所致CRBSI宜用萬古霉素、替加環(huán)素治療，如出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致敗血癥或萬古霉素治療失敗的患者則選用利奈唑胺。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、導管留置時間與模式、白細胞水平、APACHEⅡ(分)、是否合并糖尿病與CRBSI發(fā)生率密切相關。而合并糖尿病是誘發(fā)CRBSI的重要原因，，這與血液透析患者并發(fā)糖尿病后對糖代謝減弱，免疫功能下降，加之長期的高血糖狀態(tài)患者血漿滲透壓升高，T淋巴細胞分裂緩慢，CD4+T、CD8+T淋巴細胞數量與功能下降，其相應的促炎性因子水平高表達，抑炎性因子水平低表達，導致對病原微生物的清除能力減弱，而成為易致機體感染的的獨立危險因素之一[11-12]。

綜上所述，尿毒癥患者合并糖尿病所致高血糖狀態(tài)是誘發(fā)CRBSI的主要原因，導管留置期間，有效控制血糖意義重大。另外，CRBSI患者病原菌以革蘭陰性菌為主，且臨床耐藥嚴重，及時的病原診斷及體外藥敏試驗對合理選擇抗菌藥物有重要指導意義。