中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(110022) 周偉麗 岳陽陽

【提 要】 目的 探討疾病相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)付費試點對降低內(nèi)科醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用的影響。方法 抽取2016-2018年(每年2個月共6個月)某三級醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和風(fēng)濕免疫科(每個專科1個代表疾病)收治的沈陽市醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉ο?。采用穩(wěn)健的多水平混合效應(yīng)模型分析DRGs試點前后醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用的差異。結(jié)果 在控制了性別、年齡、手術(shù)、入院途徑、離院方式和其他診斷數(shù)量等混淆變量后,DRGs試點前內(nèi)科醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用高于DRGs試點的住院總費用(β=2367.55,P<0.001,95%CI:1379.45～3355.64)。結(jié)論 DRGs試點付費能夠降低內(nèi)科代表性疾病醫(yī)保患者的住院總費用,推進按DRGs付費可能緩解內(nèi)科醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。

疾病相關(guān)分組(DRGs)是指根據(jù)分組方案,以首頁填寫的診斷和手術(shù)為基礎(chǔ),將病例分配到合適的組中,可以用DRGs對醫(yī)院的醫(yī)療水平、運行狀況和績效進行評價的比較[1]。按DRGs付費能夠規(guī)范醫(yī)療行為,促使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療水平,降低患者的治療成本[2]。在國外,DRGs付費能夠有效控制醫(yī)療費用,實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者三贏[3]。發(fā)改委于2017年1月發(fā)布《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》[4],2017年6月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出改革的主要內(nèi)容包括開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點[5],通知和意見在政策層面提出加速我國按病種付費的進程。沈陽市醫(yī)保局于2017年12月份正式開始DRGs試點付費,本次DRGs試點付費是否影響醫(yī)保住院患者的總費用還未見報道。本文選取沈陽市某三甲大型試點醫(yī)院試點前后內(nèi)科醫(yī)保患者代表性疾病進行研究,以探討DRGs付費對內(nèi)科醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用的影響。

對象與方法

1.資料來源

選取2016、2017和2018年每年3、4月份在某三甲大型醫(yī)院內(nèi)科住院治療的沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險付費方式入院的患者(因沈陽2017年12月正式開始按DRGs開始試點付費,我們認(rèn)為前3個月為過渡期,不予收集。選擇每年同期進行對比,以便控制季節(jié)因素的影響。我們的對照來自2個年份,在增加對照樣本數(shù)量的同時也可以在一定程度上減少年份因素的影響)。選取心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和風(fēng)濕免疫的患者作為研究對象,因為這些科室的疾病病種非常穩(wěn)定,科室填寫首頁診斷質(zhì)量相對較好。接下來,在每個專科中選取一個例數(shù)最多的代表性疾病進行研究,各?？茖?yīng)的病種依次為不穩(wěn)定性心絞痛、腦梗死、結(jié)腸息肉、肺炎、慢性腎功能不全和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。所有的數(shù)據(jù)全部提取自醫(yī)院HIS系統(tǒng)中病案首頁內(nèi)填寫的內(nèi)容。

2.統(tǒng)計方法

使用stata 14.0進行統(tǒng)計分析。顯著性水平選取α=0.05。采用均值(標(biāo)準(zhǔn)差)或中位數(shù)(四分位間距)方式對計量數(shù)據(jù)進行描述,采用計數(shù)方法對分類數(shù)據(jù)進行描述;采用t檢驗或wilcoxon秩和檢驗對比組間計量數(shù)據(jù)的差異,采用卡方檢驗對比組間構(gòu)成比例的差異;采用單因素線性回歸(univariate linear regression)和穩(wěn)健的多水平混合效應(yīng)模型(multilevel mixed-effects model with robust standard errors)分析住院總費用影響因素,以疾病作為分組水平擬合可變截距(varying intercept)的多水平混合效應(yīng)模型。在多水平模型中采用穩(wěn)健的標(biāo)準(zhǔn)誤,這使得我們的模型對異常值或者極端值更加穩(wěn)健,以便獲得更可信的結(jié)果。

3.特征變量

人口學(xué)特征包括性別和年齡;其他診斷數(shù)量指除了主要診斷(第1診斷)外,首頁填寫的其他診斷數(shù)量,其他診斷數(shù)量取值范圍0～10;門、急診之外的入院途徑合并為其他;離院方式包括醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院、死亡和其他;住院總費用來自首頁中填寫的總費用。

結(jié)果

1.樣本選擇結(jié)果

2016至2018年(共6個月),本研究首先從該院收治的沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險患者總計50958人中獲得內(nèi)科患者13548人;然后在心血管內(nèi)科(2795人)、神經(jīng)內(nèi)科(2586人)、呼吸內(nèi)科(1697人)、消化內(nèi)科(1175人)、腎臟內(nèi)科(788人)和免疫科(1038人)總計獲得10079人;接下來,本研究再從每個?？浦羞x取一個例數(shù)最多的代表疾病進行研究,分別為不穩(wěn)定性心絞痛(972人)、腦梗死(1125人)、結(jié)腸息肉(252人)、肺炎(390人)、慢性腎功能不全(222人)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(196人)。最終我們獲得3160個樣本進行分析。

2.樣本特征及差異

DRGs試點前后樣本性別、年齡構(gòu)成的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)、入院途徑和離院方式的構(gòu)成差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),DRGs試點后住院總費用高于DRGs試點前的住院總費用(P<0.001),見表1。

3.回歸分析結(jié)果

單變量回歸分析顯示，男性、年齡、手術(shù)、入院途徑、離院方式、其他診斷數(shù)量以及DRGs試點都是住院患者總費用的影響因素。其中,DRGs試點前住院患者總費用低于DRGs試點后住院患者總費用(β=-1537.07,P=0.042),見表2。

穩(wěn)健的多水平混合效應(yīng)模型顯示，手術(shù)患者比非手術(shù)患者總費用多(β=20497.62,P<0.001);急診入院患者比門診和其他途徑入院患者總費用多(β=2615.74,P=0.046);死亡患者非死亡患者總費用多(β=32716.08,P<0.001);其他診斷數(shù)量增加住院總費用增加(β=1032.54,P<0.0015);DRGs試點前患者的住院總費用比DRGs試點后的住院總費用高(β=2367.55,P<0.001,95%CI：1379.45～3355.64),見表2。

表1 DRGs試點前后樣本的特征描述及對比

表2 住院總費用影響因素的回歸分析結(jié)果

*:P<0.05; **:P<0.01。

討論

研究表明，DRGs付費的試行能夠使內(nèi)科代表性病種的住院總費用降低,這對于DRGs付費降低內(nèi)科全部病種患者的住院總費用具有重要的指示意義。本研究結(jié)果也證實了DRGs付費試點能夠降低患者住院總費用。這與其他研究結(jié)果相同,即DRGs付費試點能夠促使醫(yī)院加強對入院標(biāo)準(zhǔn)、患者診治標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的規(guī)范化管理,起到控制費用的作用[6-7]。本研究通過穩(wěn)健的多水平混合效應(yīng)模型調(diào)整了不同疾病對住院總費用的影響,并同時調(diào)整了性別、年齡、有無手術(shù)、入院途徑、離院方式和其他診斷數(shù)量后,DRGs試行前后內(nèi)科代表性病種醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究在內(nèi)科系統(tǒng)中選擇了6個診療科目,每個診療科目選擇了1個最常見的代表性疾病進行研究,排除了老年病學(xué)、血液病專業(yè)和內(nèi)科綜合專業(yè),因為它們的病種波動很大,不具有在3年中都出現(xiàn)數(shù)量足夠多的病種。由于選擇的樣本量限制和需要控制的變量很多,為了防止病種太多引入噪聲或?qū)е陆M間分布不平衡,本研究在每個診療科目中只選了一種最常見的疾病(排除了腫瘤的放化療等,因為這些治療方案中常存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,治療方式不具對比性等情況),使研究結(jié)果更加可信。

內(nèi)科系統(tǒng)疾病的治療方式與外科和婦產(chǎn)科等科室的治療方式有根本性差異[8],因此,對于外科和婦產(chǎn)科等其他科室需要進一步研究才能確定DRGs試點付費是否能降低該科室患者的住院總費用。

因數(shù)據(jù)可獲得性的限制,本研究并未納入患者的住院天數(shù)。我們估計DRGs試行促進醫(yī)院和醫(yī)生增加了通過各種方式降低患者醫(yī)療支出的動機,因此預(yù)計DRGs之后,同一種疾病的住院天數(shù)可能會有所降低,如果住院天數(shù)降低,那么住院天數(shù)在DRGs試行前后分布的不均衡會使DRGs試行對住院總費用的影響效果被高估。在接下來的研究中需要納入住院天數(shù),以明確住院天數(shù)是否影響住院總費用及其與DRGs試點的相互作用。

2017年8月底沈陽市醫(yī)保取消了藥品加成15%,同時調(diào)高了部分醫(yī)療服務(wù)價格,這可能會使內(nèi)科醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用輕度下降,而使外科醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用少許上升。本研究的樣本數(shù)據(jù)正好跨越這個階段,但是我們并未對取消藥品加成和部分醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整對內(nèi)科患者總費用的影響進行調(diào)整。如果DRGs試點前的樣本中包含的部分取消加成前的數(shù)據(jù)使總費用升高,那么DRGs試點的效應(yīng)就會被高估。

總之,DRGs試點很可能能夠降低內(nèi)科醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用,是否能夠降低其他專科醫(yī)保患者的住院總費用還需進一步研究。