韓高超 孫艷敏 趙雪楨 劉一志 陳 強(qiáng) 陳學(xué)禹 紀(jì) 龍 李 棟

1.泰山醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(271016) 2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

【提 要】 目的 研究40歲及以上男性腦卒中的危險(xiǎn)因素,探討其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與相關(guān)因素的路徑關(guān)系,為此類(lèi)人群的疾病預(yù)防提供科學(xué)的建議和措施。方法 采用隨機(jī)抽樣的方法,由培訓(xùn)合格的調(diào)查人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,應(yīng)用廣義最小二乘-結(jié)構(gòu)方程模型(GLS-SEM)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共調(diào)查401人,年齡分布為(57.78±12.085)歲;結(jié)構(gòu)方程模型的擬合效果較好,其中各路徑系數(shù)均為正相關(guān)關(guān)系,生活方式對(duì)40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的路徑系數(shù)最大(1.631);相關(guān)疾病和既往病史對(duì)生活方式的路徑系數(shù)為0.420和0.908,并且相關(guān)疾病和既往病史與40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)之間存在著中介作用,即前者通過(guò)影響生活方式來(lái)影響后者;明顯超重或肥胖對(duì)生活方式的影響最小(0.030);腦卒中家族史對(duì)疾病史的影響最小(0.083)。結(jié)論 所有危險(xiǎn)因素中,高血壓病史、血脂異?；蛭粗?、吸煙和既往腦卒中病史對(duì)40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)影響最大,此結(jié)果對(duì)社區(qū)40歲及以上男性居民腦卒中的防控,具有重要參考價(jià)值。

腦卒中是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙,并持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。一般影像學(xué)上存在與當(dāng)前癥狀、體征相關(guān)的肯定病灶[1]。據(jù)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告的分析資料表明,在世界范圍內(nèi),腦卒中已成為全球第二大致死疾病[2]。中國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家,腦卒中是威脅我國(guó)中老年人健康的主要危險(xiǎn)疾病。因其具有較高的發(fā)病率、致殘率、死亡率以及復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[3],被我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)高度關(guān)注。由于男性在吸煙、飲酒等生活方式上,明顯較女性頻繁,且40歲及以上男性腦卒中患病率明顯高于女性[4]。目前，尚缺乏通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling,SEM)系統(tǒng)的分析腦卒中高危因素的研究,因此,本文旨在基于GLS-SEM模型(generalized least squares,GLS,廣義最小二乘法),分析各危險(xiǎn)因素與40歲及以上男性腦卒中的伴隨規(guī)律,探討40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與危險(xiǎn)因素的路徑關(guān)系,為40歲及以上男性腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.調(diào)查對(duì)象 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))實(shí)施的公益性篩查專(zhuān)項(xiàng)“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”,在2016年1月至2017年1月,選取泰安市岱岳區(qū)某兩個(gè)社區(qū),采用隨機(jī)抽樣的方式,選取年齡大于等于40歲的男性401人進(jìn)行調(diào)查。

2.腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià) 按照“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”評(píng)估表以及篩查表進(jìn)行,采取8+2項(xiàng)因素,以此進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。其中,潛變量“相關(guān)疾病”由A1、A2、A3和A4構(gòu)成;潛變量“生活方式”由B1、B2和B3構(gòu)成;潛變量“既往病史”由C1、C2和C3構(gòu)成,調(diào)查表相關(guān)變量的賦值和潛變量的構(gòu)成詳情見(jiàn)表1。表1中,具有3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素,或有短暫性腦缺血發(fā)作,或既往有腦卒中者及三類(lèi)中兼有者均評(píng)定為腦卒中高危人群,依次分為3、4、5級(jí);危險(xiǎn)因素低于3項(xiàng),但患有慢性病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病)者,評(píng)定為腦卒中中危人群,即為2級(jí);危險(xiǎn)因素低于3項(xiàng),且無(wú)慢性病者為腦卒中低危人群,即為1級(jí)。

表1 調(diào)查表相關(guān)變量的賦值和潛變量的構(gòu)成

3.質(zhì)量控制 本研究的調(diào)查員為相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員,均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),對(duì)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等環(huán)節(jié)實(shí)施質(zhì)量控制。

4.結(jié)構(gòu)方程模型 SEM常用于社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域,能夠處理不能準(zhǔn)確、直接測(cè)量的變量,也能同時(shí)處理多個(gè)因變量,容許自變量和因變量含測(cè)量誤差,估計(jì)因子結(jié)構(gòu)和因子關(guān)系,是一種容許更大彈性的測(cè)量模型[5]。結(jié)構(gòu)方程由測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型組成,測(cè)量模型主要表示觀測(cè)變量和潛變量之間的關(guān)系,結(jié)構(gòu)模型主要表示潛變量之間的關(guān)系[6]。GLS是除極大似然估計(jì)(maximum likelihood estimation,MLE)外又一廣泛的SEM參數(shù)估計(jì)方法[7]。當(dāng)數(shù)據(jù)違反多變量正態(tài)性假設(shè)時(shí),GLS法在使用上有其強(qiáng)韌性[8]。

5.統(tǒng)計(jì)分析 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)SPSS 20.0和AMOSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用驗(yàn)證性因子分析構(gòu)建潛變量和測(cè)量指標(biāo)之間的測(cè)量模型,建立潛變量之間的結(jié)構(gòu)模型,參數(shù)估計(jì)采用GLS法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.基本情況分析 本研究共調(diào)查401人,研究對(duì)象的年齡分布為(57.78±12.08)歲;婚姻狀況中,未婚、已婚和喪偶,分別占比為1.2%、97.8%和1.0%;文化程度中,小學(xué)及以下、初中、高中及中專(zhuān)、大專(zhuān)及本科和碩士及以上,分別占比為1.5%、44.6%、34.2%、15.5%和4.2%;主要醫(yī)療付費(fèi)方式中,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療,分別占比為23.1%、58.9%和18%;個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出中,500元以下、500～1000元、1001～3000元,分別占比為18%、81%和1%。

2.結(jié)構(gòu)方程模型分析

(1)模型的構(gòu)建與擬合 根據(jù)表一內(nèi)容建立SEM,依照AMOS輸出結(jié)果提供的修正指數(shù)(MI應(yīng)小于3.84)、參數(shù)估計(jì)值(t值應(yīng)大于1.96)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí),對(duì)模型進(jìn)行逐步修正,得到最優(yōu)的40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)結(jié)構(gòu)方程模型。路徑關(guān)系圖和標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)值如圖1所示。

圖1 40歲及以上男性腦卒中高危因素結(jié)構(gòu)方程路徑圖

(2)模型適配度的評(píng)價(jià) 禹潔等人選用了GFI、AGFI、CFI、IFI等擬合優(yōu)度指數(shù)[9]。用GLS法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)時(shí)還應(yīng)聯(lián)合使用SRMR,因?yàn)槌甩?值外,所有擬合指數(shù)都是一種描述性指標(biāo),缺乏統(tǒng)計(jì)推斷,且GFI和AGFI受樣本量的影響較大[10],故建議在研究中要報(bào)告指數(shù)χ2/df(NC)的值[11]。本次SEM的擬合優(yōu)度指數(shù)均達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)要求,詳見(jiàn)表2。

表2 SEM擬合優(yōu)度指數(shù)

(3)結(jié)構(gòu)模型的檢驗(yàn)結(jié)果 結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù),對(duì)應(yīng)的t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值均大于1.96,P值<0.05,說(shuō)明該結(jié)構(gòu)方程模型的路徑設(shè)計(jì)比較適合本次研究,詳見(jiàn)表3。結(jié)構(gòu)方程模型的各路徑系數(shù)均為正相關(guān)關(guān)系,其中生活方式對(duì)40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的路徑系數(shù)最大(1.631);相關(guān)疾病和既往病史對(duì)生活方式的路徑系數(shù)為0.42和0.908;相關(guān)疾病和既往病史與40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)之間存在著中介作用,即前者通過(guò)影響生活方式來(lái)影響后者;明顯超重或肥胖對(duì)生活方式的影響最小(0.030);腦卒中家族史對(duì)疾病史的影響最小(0.083)。

表3 GLS-SEM標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

討論

有關(guān)腦卒中危險(xiǎn)因素的研究已有一定的成果,這些研究結(jié)果表明高血壓病史、房顫或明顯的脈搏不齊、吸煙、血脂異?；蛭粗?、糖尿病、很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)、明顯超重或肥胖、腦卒中家族史、既往腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史,都是引起腦卒中的危險(xiǎn)因素,這與本研究結(jié)果一致[4,12]。往往影響腦卒中的一些危險(xiǎn)因素,如肥胖等又是導(dǎo)致高血壓和高血糖的誘發(fā)因素,所以這些因素都是環(huán)環(huán)相扣,不可分割的[13]。

本研究的相關(guān)疾病主要由房顫或明顯的脈搏不齊、糖尿病、高血壓病史和血脂異常或未知來(lái)體現(xiàn)。結(jié)果表明,相關(guān)疾病通過(guò)影響生活方式來(lái)影響40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),無(wú)相關(guān)疾病更有利于降低40歲及以上男性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。其中血脂異?；蛭粗透哐獕翰∈返穆窂较禂?shù)為0.636和0.567,對(duì)相關(guān)疾病影響最大。因此,建議社區(qū)建立更為詳細(xì)的男性居民血脂和高血壓管理制度,提醒這部分居民定期復(fù)檢,當(dāng)居民出現(xiàn)上述相關(guān)疾病異常的情形時(shí),應(yīng)當(dāng)積極督促男性居民進(jìn)行生活方式的改善,以此來(lái)降低腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。

生活方式主要由明顯超重或肥胖、很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)、吸煙來(lái)體現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,生活方式直接對(duì)40歲及以上男性腦卒中危險(xiǎn)分級(jí)產(chǎn)生影響,并且是危險(xiǎn)因素中影響最大的一個(gè),路徑系數(shù)為1.631,良好的生活方式可直接降低40歲及以上男性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。其中吸煙對(duì)生活方式影響最大,路徑系數(shù)為0.432;明顯超重或肥胖對(duì)生活方式幾乎沒(méi)有影響,路徑系數(shù)為0.030,這和朱衛(wèi)紅等人的研究結(jié)果相同[14]。建議以社區(qū)為單位積極開(kāi)展健康教育[15],減少吸煙等不健康的生活方式,提高每周戶外鍛煉的次數(shù),增強(qiáng)健康體檢意識(shí),以此來(lái)降低腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。

既往病史主要由短暫性腦缺血發(fā)作病史、腦卒中家族史和既往腦卒中病史來(lái)體現(xiàn)。結(jié)果顯示,既往病史通過(guò)影響生活方式來(lái)影響40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),無(wú)既往疾病史的40歲及以上男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低。其中,既往腦卒中病史對(duì)既往病史的影響最大,路徑系數(shù)為0.525;腦卒中家族史對(duì)既往病史影響很小,路徑系數(shù)為0.083。這提示社區(qū)應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注有過(guò)腦卒中病史的40歲及以上男性居民,定期隨訪觀察,督促其改進(jìn)生活方式,最終降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,40歲及以上男性腦卒中所有危險(xiǎn)因素中,高血壓病史、血脂異?；蛭粗⑽鼰熀图韧X卒中病史對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)影響最大,并且生活方式直接影響40歲及以上男性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),而相關(guān)疾病和既往病史與40歲及以上男性腦卒中危險(xiǎn)分級(jí)之間存在著中介作用,即前者通過(guò)影響生活方式來(lái)影響后者,此結(jié)果對(duì)社區(qū)40歲及以上男性居民腦卒中的防控,具有重要參考價(jià)值。