路 杰 高 歆 王 偉 姚進(jìn)文△ 白煥莉 劉紅亮陶生鑫 閆宣辰 李建苗 殷利霞 蒲旭虹

1．甘肅省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心(730030) 2．甘肅省衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督局

【提 要】 目的 對(duì)2017年甘肅省衛(wèi)生資源空間集聚特征及其是否公平配置進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià),為政府決策和政策制定提供科學(xué)依據(jù)。方法 以2017年甘肅省全量衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),首先采用熵權(quán)TOPSIS法對(duì)衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療業(yè)務(wù)效益3個(gè)方面共8個(gè)具體衛(wèi)生資源聚集特征評(píng)價(jià)指標(biāo)求權(quán)重,進(jìn)而確定全省資源聚集情況;其次,基于泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)全省衛(wèi)生資源分配的公平度。結(jié)果 甘肅省醫(yī)療資源聚集水平區(qū)域差異大,兩級(jí)分化較為嚴(yán)重,醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在蘭州市及蘭州市東南方向的地區(qū),且區(qū)域間的差異是造成衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因。結(jié)論 甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置區(qū)域間差異大,并成為影響衛(wèi)生資源公平性的重要因素,因此政府應(yīng)重視衛(wèi)生資源的縱向整合,在政策制定過(guò)程,充分考慮不同地區(qū)的差異性,因地施政,以逐漸縮小地區(qū)間資源配置的差異。

衛(wèi)生資源是指在提供衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所使用的投入要素的總和,包括衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力、衛(wèi)生財(cái)力等方面的資源,其主要衡量指標(biāo)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)等[1-2]。然而,世界各地都面臨著衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局不合理和配置不公平的問(wèn)題,嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)鼐C合衛(wèi)生服務(wù)體系的效率和效益,加重居民健康水平兩級(jí)分化。因此,研究衛(wèi)生資源的集聚分布和公平性對(duì)衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施有重大意義,是決戰(zhàn)全民健康和決勝全面小康的重要前提。

甘肅省位于中國(guó)西北部,既是亞歐大陸橋的重要區(qū)段,又是絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶互聯(lián)互通的戰(zhàn)略通道,但由于歷史原因,甘肅省經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后,雖然“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生資源覆蓋大幅提升,但仍然面臨著資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源薄弱等方面挑戰(zhàn)。本文先利用熵權(quán)TOPSIS法對(duì)甘肅省2017年度衛(wèi)生資源空間集聚特征進(jìn)行綜合分析,再基于泰爾指數(shù)對(duì)其是否公平配置進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),為政府決策和政策制定提供科學(xué)依據(jù),從而優(yōu)化全省衛(wèi)生資源的配置現(xiàn)狀,構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),與居民健康需求相匹配,對(duì)建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有極其重要的參考價(jià)值,為全省2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和人民健康水平持續(xù)提升奠定堅(jiān)實(shí)的衛(wèi)生醫(yī)療資源基礎(chǔ)[3]。

資料與方法

1.研究資料與指標(biāo)分類(lèi)

本文衛(wèi)生資源配置相關(guān)原始數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年甘肅省全量衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),全省14個(gè)市州的常住人口數(shù)和地理范圍來(lái)源于全員人口信息平臺(tái)。指標(biāo)分類(lèi)首先是對(duì)醫(yī)療人力資源(x1衛(wèi)技人員數(shù)、x2執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、x3注冊(cè)護(hù)士數(shù))、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(x4衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、x5床位數(shù)、x6萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)、x7房屋建筑面積)和醫(yī)療業(yè)務(wù)效益(x8醫(yī)院年均醫(yī)療收入)3個(gè)方面的8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。其次,根據(jù)2011-2015年甘肅省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn),按社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、地理及衛(wèi)生服務(wù)利用狀況將14個(gè)市州劃分為一類(lèi)地區(qū)(蘭州市),二類(lèi)地區(qū)(嘉峪關(guān)市和金昌市),三類(lèi)地區(qū)(酒泉市、張掖市、武威市和白銀市),四類(lèi)地區(qū)(隴南市、平?jīng)鍪?、慶陽(yáng)市、天水市、定西市和臨夏回族自治州)和五類(lèi)地區(qū)(甘南藏族自治州)[4]。

2.研究方法

(1)熵權(quán)TOPSIS法 TOPSIS法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出,根據(jù)有限個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法,其分析原理直觀,計(jì)算簡(jiǎn)便,對(duì)樣本量要求不大,避免低層次多因素權(quán)重確定的主觀性,這些特點(diǎn)使其更加適用于醫(yī)療衛(wèi)生資源聚集特征的評(píng)價(jià)[5]。

(2)泰爾指數(shù)(Theil index)。目前國(guó)內(nèi)其他省份大多只采用基尼系數(shù)(Gini coefficient)和洛侖茲曲線來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療資源的公平性,但是基尼系數(shù)只能反映總體的不公平程度,不能確定引起不公平性的原因是區(qū)域間還是區(qū)域內(nèi)差異,還存在不確定性、不全面性和不可比情況等缺陷。泰爾指數(shù)卻能有效避免基尼系數(shù)和洛侖茲曲線帶來(lái)的問(wèn)題,可以更好地反映組內(nèi)和組間的差異[7]。泰爾指數(shù)是將總體不公平性分解為各部分間差異性和各部分內(nèi)部差異性,衡量各部分差異對(duì)總差異的貢獻(xiàn)率。泰爾指數(shù)沒(méi)有絕對(duì)意義,只有相對(duì)意義,相較而言其指數(shù)越高說(shuō)明資源分配不同數(shù)量間的差距越大,越不公平,而指數(shù)越低說(shuō)明資源分配數(shù)據(jù)間差距越小,公平性越好。計(jì)算公式:

T=T區(qū)域內(nèi)+T區(qū)域間

以上各式中T區(qū)域內(nèi)為各地區(qū)(五類(lèi)地區(qū))內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的差異,T區(qū)域間為各地區(qū)(五類(lèi)地區(qū))之間衛(wèi)生資源配置的差異,Tg為各地區(qū)(五類(lèi)地區(qū))的泰爾指數(shù)。其中:pi為各市州人口數(shù)占全省的比重,yi為全省各市州擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占全省的比重。

結(jié)果

1.甘肅省醫(yī)療資源聚集特征評(píng)價(jià)分析

(1)8個(gè)二級(jí)指標(biāo)熵權(quán)分析 本文先運(yùn)用熵權(quán)法確定8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵權(quán)(即權(quán)重),通過(guò)熵權(quán)值比較,萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的熵權(quán)值分列前三,占權(quán)重相對(duì)較大,在甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源聚集水平中占主導(dǎo)作用,其他指標(biāo)權(quán)重相對(duì)較小,醫(yī)院年均醫(yī)療收入的熵權(quán)值最低。但是,各指標(biāo)熵權(quán)值差相差較小,說(shuō)明權(quán)重小的指標(biāo)同樣對(duì)甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源聚集水平有重要影響(表1)。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)的信息熵及熵權(quán)

(2)熵權(quán)TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源聚集情況。為揭示甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源的集聚水平差異的空間格局,本文根據(jù)實(shí)證研究結(jié)果(表2)并結(jié)合Geoda繪制出甘肅省14個(gè)市州的醫(yī)療資源分布圖(圖1～圖4)。從醫(yī)療人力資源和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施聚集水平的分布圖可看出一類(lèi)、四類(lèi)地區(qū)聚集水平高,二類(lèi)、三類(lèi)以及五類(lèi)地區(qū)聚集水平低的空間格局;醫(yī)療業(yè)務(wù)效益聚集分布圖顯示,二類(lèi)地區(qū)異軍突起,尤其是嘉峪關(guān)市的醫(yī)療人力資源和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施聚集水平很低,分別為0.017和0.0248,但醫(yī)療業(yè)務(wù)效益卻高達(dá)0.9623(表2);最后從綜合醫(yī)療資源評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看,一類(lèi)地區(qū)蘭州市的醫(yī)療資源聚集水平最高,達(dá)到0.8868,而五類(lèi)地區(qū)甘南州的水平最低,為0.0591,且蘭州市醫(yī)療衛(wèi)生資源聚集水平是甘南州的16倍,且由圖4可見(jiàn),二類(lèi)地區(qū)聚集水平低于三類(lèi)和四類(lèi)地區(qū)。評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明甘肅省醫(yī)療資源聚集水平區(qū)域差異大,兩級(jí)分化較為嚴(yán)重,且醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在蘭州市及蘭州市東南方向的地區(qū)。

2.甘肅衛(wèi)生資源配置在泰爾指數(shù)下的公平性分析

分別計(jì)算了2017年一至五類(lèi)地區(qū)8個(gè)資源配置指標(biāo)的內(nèi)部差異程度的泰爾指數(shù)和五類(lèi)地區(qū)間差異程度的泰爾指數(shù)(表3)。從總泰爾指數(shù)得出,床位數(shù)的差異程度最小,公平性最強(qiáng),說(shuō)明全省各市州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位配置較合理;相對(duì)而言醫(yī)院年均收入差異性稍大,但不影響總體公平性。技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的泰爾指數(shù)顯示區(qū)域間的差異大于區(qū)域內(nèi),除了四類(lèi)和五類(lèi)地區(qū),其他都為負(fù)值,說(shuō)明這兩類(lèi)地區(qū)的衛(wèi)生人力資源最不密集。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的泰爾指數(shù)反映區(qū)域間的差異小于區(qū)域內(nèi),四類(lèi)和五類(lèi)均為負(fù)值,說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這兩個(gè)地區(qū)較為集中。萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)和房屋建筑面積的泰爾指數(shù)顯示區(qū)域間的差異大于區(qū)域內(nèi),四類(lèi)和五類(lèi)地區(qū)為正,說(shuō)明這兩類(lèi)地區(qū)的這兩項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施最不密集。因此,衛(wèi)生資源配置的區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的差異程度顯示,不同類(lèi)型衛(wèi)生資源在不同區(qū)域差異性不同。

表2 甘肅省各市州醫(yī)療資源集聚水平排名情況

圖1 甘肅省醫(yī)療人力資源聚集水平分布

圖2 甘肅省衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施聚集水平分布

圖3 甘肅省醫(yī)療業(yè)務(wù)效益聚集水平分布

從泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率來(lái)看,醫(yī)療人力資源、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)效益和綜合資源各指標(biāo)的組間差異對(duì)泰爾系數(shù)的貢獻(xiàn)率均在74%以上,組內(nèi)差異對(duì)泰爾系數(shù)的貢獻(xiàn)率均在26%以下,因此組間差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)高于組內(nèi)差異,進(jìn)一步表明甘肅省區(qū)域間的差異是造成衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因(表4)。

圖4 甘肅省綜合醫(yī)療衛(wèi)生資源聚集水平分布

討論和建議

1.兼顧地理因素對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行配置。甘肅省衛(wèi)生資源配置區(qū)域間差異成為影響配置公平性的主要因素之一,以第五類(lèi)地區(qū)問(wèn)題最為突出。另外區(qū)域經(jīng)濟(jì)和人口密集程度影響著衛(wèi)生資源配置的傾斜性。甘肅省衛(wèi)生資源總體以蘭州為核心聚集,而地廣人稀的二類(lèi)地區(qū)和五類(lèi)地區(qū)相對(duì)薄弱,公平性差,缺少衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此政府在規(guī)劃衛(wèi)生資源配置時(shí),除了以常駐人口可及的衛(wèi)生資源數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)配置外,也應(yīng)兼顧地理因素對(duì)衛(wèi)生資源的需求量,大力改善地廣人稀的區(qū)域的資源配置情況。

2.因地制宜實(shí)行衛(wèi)生資源梯度配置。為了使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大社會(huì)效益,應(yīng)始終堅(jiān)持以滿足全省人民群眾健康需求和解決健康問(wèn)題為導(dǎo)向,衛(wèi)生資源配置時(shí)要充分考慮不同人群的衛(wèi)生需求和支付能力,對(duì)不同層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平市州、不同地理因素實(shí)行資源梯度配置。針對(duì)資源相對(duì)聚集的一類(lèi)地區(qū),可分區(qū)域統(tǒng)籌考慮,重點(diǎn)布局。而資源相對(duì)匱乏的市州,尤其是像二類(lèi)地區(qū)的新型城市和五類(lèi)地區(qū)的少數(shù)民族聚集地,常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑可作為基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生資源合理配置的重要參考。

表3 2017年甘肅衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)

表4 2017年甘肅省衛(wèi)生資源配置差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率

3.完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約制度。圍繞促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性,遵循科學(xué)規(guī)律,按照以人為本,強(qiáng)推行,統(tǒng)籌規(guī)劃,創(chuàng)新機(jī)構(gòu)的原則,以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn),以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口,通過(guò)大力宣傳,引導(dǎo)群眾到基層看診,暢通雙向轉(zhuǎn)診通道,構(gòu)建急慢分診總格局,完善上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制,逐步建立和進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度,有效解決衛(wèi)生資源配置之公平性和可及性問(wèn)題[8]。

4.用大數(shù)據(jù)打造健康產(chǎn)業(yè)鏈。促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合,促進(jìn)醫(yī)療和旅游融合,促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療,發(fā)展智慧建立產(chǎn)業(yè),促進(jìn)云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)與健康服務(wù)的科技融合,大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理體系建設(shè)。

5.大力扶持社會(huì)辦醫(yī)。為不斷滿足多元化的衛(wèi)生醫(yī)療需求,補(bǔ)充欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和稀缺資源,相關(guān)部門(mén)應(yīng)為社會(huì)辦醫(yī)創(chuàng)造更多優(yōu)惠條件,大力發(fā)展社會(huì)力量,運(yùn)營(yíng)高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)支持社會(huì)力量承辦獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、消毒供應(yīng)、血液凈化等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu),可快速解決醫(yī)療資源不足問(wèn)題。

6.創(chuàng)新公立醫(yī)院靈活用人機(jī)制。公立醫(yī)院在加強(qiáng)人力資源保障的同時(shí),要推廣醫(yī)師有序流動(dòng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè),鼓勵(lì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員兼職創(chuàng)新或者在職創(chuàng)辦企業(yè)等,這不僅促進(jìn)醫(yī)療資源有序平穩(wěn)流動(dòng),而且可以?xún)?yōu)化資源配置,保障公平性。