李寒寒 苗春霞△ 姜金星 卓 朗 王問海 鄭 娟 孫 泓 趙世鴻

1.徐州醫(yī)科大學衛(wèi)生政策與健康管理研究中心(221004) 2.徐州市衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生應(yīng)急辦公室

【提 要】 目的 了解分級診療制度下徐州城市居民基層首診意愿及其影響因素,以合理優(yōu)化居民就醫(yī)意愿。方法 采用分層隨機抽樣的方法,對徐州市城市居民進行結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括城市居民的基本信息、就診意愿情況等。結(jié)果 710例城市居民中,發(fā)生常見病時,75.8%首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,主要原因是距離近、候診時間短、收費低、就醫(yī)手續(xù)簡單。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,文化程度低、醫(yī)療費用低、與基層醫(yī)療機構(gòu)近、有基層就醫(yī)經(jīng)歷(OR=2.548)、知曉分級診療制度(OR=1.882)、支持分級診療制度(OR=1.710)、認為有必要開展雙向轉(zhuǎn)診(OR=1.563)的居民首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)意愿較高。結(jié)論 徐州城市居民基層首診意愿趨于合理,各級醫(yī)療行政部門應(yīng)與醫(yī)院相互協(xié)作，宣傳分級診療制度。

基層首診是分級診療制度的重要內(nèi)容,實施基層首診制度能夠使基層用較少的資源來解決大多數(shù)健康問題,促使病人合理分流,緩解醫(yī)療資源供需矛盾,實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間上下聯(lián)動。目前,醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性、各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不均衡等問題在實踐中難以明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的具體醫(yī)療服務(wù)[1]。因此,本研究從徐州城市居民基層首診意愿出發(fā),探討影響分級診療制度下居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診就醫(yī)意愿的因素,為早日形成完善合理的就醫(yī)秩序及十九大“健康中國”戰(zhàn)略提出的全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供對策建議。

對象與方法

1.對象

采用分層隨機抽樣的方法,按照徐州市經(jīng)濟發(fā)展水平好、中、差分層,每層隨機抽取1縣區(qū),共隨機抽取6個社區(qū)750例城市居民。選取無認知障礙的成年居民在獲取知情同意后，進行問卷調(diào)查,有效回收710份問卷,有效回收率為94.7%。

2.主要概念界定

常見病是指在日常生活中比較常見和很容易遇到的疾病,能夠通過門診就醫(yī)、服藥、休息或者自我治療的疾病(如感冒發(fā)燒)。病情較重指《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的25種重大疾病。本研究常見病主要由與城市居民的訪談決定,即感冒、發(fā)燒、咳嗽等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠及時解決的疾病。

3.研究方法

采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式問卷,挑選經(jīng)專業(yè)培訓合格后的調(diào)查員深入社區(qū)進行面對面調(diào)查。內(nèi)容包括:(1)基本信息:性別、年齡、文化程度等;(2)分級診療制度的認知情況:是否知曉、是否支持分級診療制度等;(3)基層首診意愿情況:患病時首選就診機構(gòu)等。本研究預(yù)調(diào)查共收集50份徐州某社區(qū)居民在分級診療制度背景下的就醫(yī)意愿,調(diào)查表參考大量國內(nèi)外文獻,運用德爾菲法及核心小組討論并結(jié)合業(yè)內(nèi)專家的指導意見修改完善,得出最終調(diào)查表，保證其具有較高的內(nèi)容信度。本調(diào)查表的重測信度r=0.905,經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗得出,Cronbach’s α=0.815,說明該調(diào)查表信度較好,適合問卷調(diào)查。

4.統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進行雙錄入,采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗、秩和檢驗;多因素采用logistic回歸分析,檢驗水準α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.基本情況

710例城市居民中,男365例,女345例;年齡以60～69歲最多,占23.0%,40～49歲及50～59歲居民分別占19.2%及19.4%。文化程度上，初中227例(32.0%);職業(yè)較多為自由職業(yè)者(25.9%),離退休178例(25.1%),企事業(yè)單位165例(23.2%),個體工商戶116例(15.5%),農(nóng)民和無業(yè)分別為44例(6.2%)和23例(3.1%);去年平均月收入1000～2999元311例(43.8%);醫(yī)療費用100～999元276例(38.9%);有基層就診經(jīng)歷344例(48.5%)。

2.就醫(yī)意愿及原因

710例居民中,出現(xiàn)常見病時,406例(57.2%)居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診,132例(18.6%)選擇藥店,100例(14.1%)選擇區(qū)級醫(yī)院,72例(10.1%)選擇市級醫(yī)院。病情較重時,614例(86.5%)民成首選市級醫(yī)院,區(qū)級醫(yī)院55例(7.7%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)41例(5.8%)。徐州城市居民在不同疾病狀態(tài)下就醫(yī)原因不同(多選)。常見病時選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要原因是距離近;選擇市級醫(yī)院的主要原因是醫(yī)技水平高和醫(yī)保定點;選擇區(qū)級醫(yī)院主要原因是距離近、服務(wù)好、醫(yī)療水平高和醫(yī)保定點;選擇藥店的主要原因是病情輕。病情較重時,選擇市級醫(yī)院的主要原因是醫(yī)療設(shè)備好和醫(yī)保定點,詳見表1。

表1 不同疾病類型首選醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)意愿的主要原因(頻數(shù))

3.徐州城市居民常見病就醫(yī)意愿的單因素分析

分級診療制度旨在“小病進社區(qū)”,本研究以常見病的基層首診意愿為研究重點。影響城市居民基層首診意愿的單因素有:文化程度、去年平均月收入、醫(yī)療費用、基層醫(yī)療機構(gòu)的距離、基層就醫(yī)經(jīng)歷、是否知曉及是否支持分級診療制度、是否贊成強制基層首診、醫(yī)保是否促進分級診療制度、基層與上級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診有無必要及能否解決“看病貴”問題,詳見表2。

4.徐州城市居民常見病、就醫(yī)意愿的多因素分析

以城市居民常見病時是否首選基層就醫(yī)為因變量(否=0,是=1),以單因素中有意義的自變量納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,影響徐州城市居民基層首診意愿的因素有:文化程度、醫(yī)療費用、與基層醫(yī)療機構(gòu)的距離、基層就醫(yī)經(jīng)歷、是否知曉及支持分級診療制度、開展雙向轉(zhuǎn)診有無必要。詳見表3。

討論

分級診療制度以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”為主要內(nèi)容,是推動解決“看病難、看病貴”難題的關(guān)鍵政策措施,同時,基層首診對合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源及控制衛(wèi)生費用等起到重要作用[2]。

表2 徐州市城市居民對常見病就醫(yī)意愿的單因素分析

表3 徐州城市居民基層首診就醫(yī)意愿多因素logistic回歸分析

分級診療制度旨在形成“小病進社區(qū)”的理念,病情較重時,居民較關(guān)注醫(yī)療水平及設(shè)備,已不適宜在基層就診,因此基層首診主要針對常見病。研究顯示,徐州城市居民常見病時基層首診意愿為75.8%,高于江蘇省城鄉(xiāng)居民73.9%[3]、廣州市城區(qū)居民35.7%[4]、遂寧市居民24.5%[5]和烏魯木齊城區(qū)居民17.7%[6]等,低于濟南市居民92.17%[7],浙江蘭溪市居民80%[8]。徐州市分級診療試點工作計劃2017年基層診療量占總診療量的比例超過60%,調(diào)查中基層首診意愿已高于該比例,表明徐州市分級診療制度實施初見成效,但仍需加強宣傳,提升居民基層首診意愿。

1.空間可及性、醫(yī)技水平及服務(wù)等影響居民就診機構(gòu)意愿

不同疾病狀態(tài)的居民選擇醫(yī)療機構(gòu)的原因不同,居民在常見病時多傾向基層就診,主要因為空間可及性高,距離較近時居民能夠及時獲得醫(yī)療服務(wù),避免病情加重;社區(qū)就醫(yī)手續(xù)簡單、候診時間短,有效節(jié)省時間;社區(qū)就醫(yī)收費低,居民常見病在社區(qū)花費低就能得到有效治療,基層則成為首選。但仍有居民選擇綜合醫(yī)院,原因可能是個人就醫(yī)習慣,對基層醫(yī)生能力、設(shè)備條件、治療效果的不認可[9]。居民“就高不就低”的傳統(tǒng)就醫(yī)理念深入人心,一時難以改變,居民基層首診意愿仍不理想。病情較重時,居民多選擇綜合醫(yī)院,“大病”進醫(yī)院的意識逐漸形成,主要考慮基層醫(yī)療機構(gòu)力量薄弱,設(shè)備設(shè)施落后于大醫(yī)院,檢查技術(shù)受限,醫(yī)務(wù)人員人才缺乏、醫(yī)療技術(shù)難以達到標準,基層各類藥品配備不全,因而病情較重時為不延誤治療而選擇綜合醫(yī)院。

2.徐州城市居民基層首診意愿的影響因素

醫(yī)療費用高、看病難是社會的熱點問題,醫(yī)療費用較低的居民健康狀況相對較好,常因“小毛病”就醫(yī),不需挑剔就醫(yī)機構(gòu)的水平和先進程度等,更愿意選擇便捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);距離醫(yī)療機構(gòu)較近的居民更易獲取基層的政策福利,能及時體會到分級診療制度給基層帶來的快速發(fā)展及醫(yī)療水平和服務(wù)設(shè)施的改進,使居民信任基層并愿意基層首診,距離基層較遠的居民缺乏對基層的足夠認識,在去基層及綜合醫(yī)院時間相當時,醫(yī)療水平較高的綜合醫(yī)院成為其首選。文化程度較高的居民掌握的醫(yī)療衛(wèi)生等資源比文化程度低的居民多,對就醫(yī)的質(zhì)量要求更高,就醫(yī)意愿更傾向傳統(tǒng)認可的綜合醫(yī)院。有基層就醫(yī)經(jīng)歷的居民真實體驗基層的服務(wù),正確認識基層帶給居民的益處,常見病時選擇基層首診方便且值得信賴,分級診療的觀念逐漸形成。從居民對分級診療制度的知曉和支持程度看,知曉并支持分級診療制度的居民更了解分級診療制度,明白基層首診便捷且費用低,了解分級診療制度對居民就醫(yī)有利;雙向轉(zhuǎn)診制度也是分級診療制度實施中的重要內(nèi)容,居民認為合理高效的雙向轉(zhuǎn)診能夠不斷促進基層首診的形成,避免就診流程中出現(xiàn)的難題,信任基層醫(yī)療衛(wèi)生工作,“小病進社區(qū)”的就醫(yī)意愿逐漸形成。

3.對策

為增強居民常見病的基層首診意愿,有效實施分級診療制度,促進“首診在基層,小病進社區(qū),大病在醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)秩序形成,可從以下方面著手:(1)分級診療制度基層首診的有效實施與宣傳力度密切相關(guān)[10],必須加大宣傳,增強居民對基層首診制度的了解。衛(wèi)生行政部門可指定專門人員向城市社區(qū)居民做講座、報告等，加深居民對制度的認識;張貼海報、發(fā)放宣傳手冊、多媒體播放視頻等形式,讓居民都能以喜聞樂見的形式參與其中;(2)完善基層醫(yī)院制度建設(shè),為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備完善的設(shè)備、設(shè)施,不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的能力[11],增加全科醫(yī)師外出學習的機會,提升基層醫(yī)生的技術(shù),促使百姓信任基層的醫(yī)療技術(shù)并愿意選擇基層首診;(3)多方面、多渠道降低醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保報銷比例,合理選擇藥物及治療手段,減輕居民負擔;(4)廣泛開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,形成“一對一”服務(wù)關(guān)系,消除居民就醫(yī)的后顧之憂,居民患病后第一時間找到簽約醫(yī)生并得到正確優(yōu)質(zhì)的服務(wù)指導,逐漸改變盲目就醫(yī)的現(xiàn)象,實現(xiàn)簽約服務(wù)新突破;(5)建立醫(yī)院分工協(xié)作機制,創(chuàng)建高效的“醫(yī)聯(lián)體”,并且完善信息溝通機制,建立居民就醫(yī)信息共享平臺,促進上級醫(yī)院與基層之間溝通,及時將患者上下轉(zhuǎn)診信息發(fā)送到共享平臺,確?；颊吣軌虻玫郊皶r有效的治療,促進雙向轉(zhuǎn)診工作的有效實施,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用效率。