文丨本刊記者 連漪 王祎然

2009年4月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布。彈指一揮間，新一輪醫(yī)改步入第十個年頭。今天，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的狀況、環(huán)境、需求和十年前有著天翻地覆的改變，如何站在全新的起點上，回顧過去、展望未來？日前，在由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院健康發(fā)展研究中心、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會理論與政策專委會主辦的“中國醫(yī)改十年回顧與展望”學(xué)術(shù)高峰論壇上，與會者進(jìn)行了熱烈的討論。

本期嘉賓：

原衛(wèi)生部部長、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會總顧問 高強(qiáng)

國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司司長 何錦國

國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長 鐘東波

北京市衛(wèi)生健康委主任 雷海潮

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授 李玲

北京大學(xué)國際關(guān)系學(xué)院教授 潘維

安徽省生態(tài)環(huán)境廳廳長 徐恒秋

廣東省廣州市政協(xié)副主席、醫(yī)療保障局局長 張雅潔

福建省三明市政府辦公室副主任 肖世宣

江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院黨委書記 吉文橋

下一步醫(yī)改要研究更深層次問題

高強(qiáng)：

醫(yī)改十年，出現(xiàn)了很多好的典型，通過這些好經(jīng)驗，可以總結(jié)規(guī)律，來指導(dǎo)和回答我們的醫(yī)改應(yīng)該怎么做？適合中國國情的基本醫(yī)療制度是什么樣？新時代中國特色的健康之路應(yīng)該怎么走？探索好這些宏觀問題，才能形成一個比較規(guī)范完善的制度。

宏觀上講，“三醫(yī)”還有一些問題沒有厘清：醫(yī)療方面，如何科學(xué)劃分公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的職責(zé)？公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)什么職責(zé)，需要配備什么人才和設(shè)備，讓他維護(hù)公益性質(zhì)？政府應(yīng)該提供什么保障？這是下一步應(yīng)該進(jìn)一步解決的問題。

醫(yī)藥方面，藥品到底是公共商品、特殊商品，還是一般商品？我主張醫(yī)藥產(chǎn)品要定義為特殊商品，政府應(yīng)該研究給予特殊的政策，包括扶持、監(jiān)管等一系列政策。保證它應(yīng)該帶有某種公益性，不是單純的追求利潤，還要保障群眾的公平享受。

醫(yī)保方面，什么是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？該怎么保障？這些概念并不清楚。目前，醫(yī)療保障主要體現(xiàn)在目錄上，列入目錄的就可以報銷，不列入目錄不報銷，現(xiàn)實的情況是大量的藥品和服務(wù)都沒有目錄?？梢哉f，現(xiàn)在的醫(yī)保并沒有完全覆蓋城鄉(xiāng)居民所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

所以，對于醫(yī)改要有一個全面、科學(xué)、客觀、公正的評價。評價取得的成績要全面、客觀，要充分的體現(xiàn)十年醫(yī)改來之不易的成果。同時，要研究更深層次的問題。特別是障礙，我們的城鄉(xiāng)居民關(guān)心享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的那些體制上的、機(jī)制上的、制度上的、方法上的問題，要解決這些問題的基本點就是：一定要把維護(hù)人民的健康放在第一位。

改革需要戰(zhàn)略定力

李玲：

經(jīng)過十年探索，醫(yī)改的方向日益明確，領(lǐng)導(dǎo)力顯著增強(qiáng)，新時代、新思想也為醫(yī)改提供了有力的證據(jù)。改革已經(jīng)從十年前關(guān)注“治病”轉(zhuǎn)向關(guān)注“健康”。

下一步，醫(yī)改的重點應(yīng)該是供給側(cè)改革，以藥改推動醫(yī)改，是改革的正確路徑，但不能停留在取消以藥補(bǔ)醫(yī)這一步。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的改革應(yīng)該集中于進(jìn)行供給側(cè)改革，而供給側(cè)改革的核心還是要對醫(yī)院和醫(yī)生建立起正確的激勵機(jī)制。要讓老百姓得到放心可靠的醫(yī)療服務(wù)，享受全方位、全生命周期的健康管理和服務(wù)，才必須把推動分級診療和以健康為中心結(jié)合起來。

十年醫(yī)改展示了中國的制度自信。我們應(yīng)該繼續(xù)發(fā)揮中國體制的優(yōu)勢來推動醫(yī)改。醫(yī)改是世界難題，但是我們有制度的優(yōu)勢，可以來攻破這個難題。

醫(yī)改是一項社會領(lǐng)域的改革，不能單純采用經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的傳統(tǒng)方式。我們需要把頂層設(shè)計和基層探索相結(jié)合。此外，改革要重點突破，破除逐利機(jī)制，新舊換軌，鞏固完善，要有戰(zhàn)略定位。

改革難免會產(chǎn)生新的問題，但我們不應(yīng)該支解問題阻礙大的方向。改革需要有戰(zhàn)略定力，我們應(yīng)該用新時代滋養(yǎng)出來的新理念、新方法，為醫(yī)改作出新貢獻(xiàn)。

基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由三方合理分擔(dān)

何錦國：

衛(wèi)生健康投入是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展改革的物質(zhì)基礎(chǔ)。新一輪醫(yī)改以來，衛(wèi)生健康投入成效顯著，群眾的健康水平穩(wěn)步提升。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性顯著增強(qiáng)。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面發(fā)展，服務(wù)能力得到有效提升，人民群眾的健康獲得感明顯增強(qiáng)。

但是，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域仍然存在一些亟待解決的難點和痛點，主要表現(xiàn)在：政府投入的可持續(xù)性與地區(qū)間不平衡的問題比較突出；降低個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重面臨較大壓力；基層能力和特殊困難人群的保障需要持續(xù)關(guān)注和特別支持。此外，健康扶貧的任務(wù)艱巨，防止因病致貧，因病返貧是一個長期任務(wù)，健康扶貧永遠(yuǎn)在路上。

雖然當(dāng)前改革面臨著一些問題和挑戰(zhàn)，但是改革并非一蹴而就，醫(yī)改是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程，要讓政府投入的每一分錢都變成群眾的健康實惠，下一步投入保障主要應(yīng)做好兩個方面：第一，加大財政投入力度，助力健康中國建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。要聚焦新時代人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求，重點支持預(yù)防服務(wù)，還有基層醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)和貧困人群的醫(yī)療保障等方面。同時，要有效應(yīng)對老齡化不斷加重和慢病性發(fā)病率持續(xù)上升所帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長問題。

第二，強(qiáng)化政府的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障責(zé)任。要認(rèn)真研究界定政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入責(zé)任，確定公共衛(wèi)生服務(wù)主要是通過政府籌資提供，基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會、個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，要做好衛(wèi)生健康事業(yè)的共建共享，三方力量都要充分發(fā)揮。

同時，要充分考慮地區(qū)之間的財政能力差異，進(jìn)一步明晰并且量化各級政府間的財政事權(quán)和支出責(zé)任，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

擴(kuò)大大病醫(yī)保，推進(jìn)精準(zhǔn)補(bǔ)償

鐘東波：

醫(yī)改政策繁冗復(fù)雜，但是醫(yī)改的兩條最基本規(guī)則在于：讓百姓不擔(dān)心沒錢治??；讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不為錢治病。

要讓老百姓不怕沒錢治病，我們就要建立一套制度，保證人人享有基本醫(yī)療保障，不因經(jīng)濟(jì)的原因在生病時得不到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。為了實現(xiàn)這個目標(biāo)，要遵循幾個基本規(guī)則：出資看能力，也就是根據(jù)收入水平，收入高的多交，收入低的少交，完全貧困的不用交；就醫(yī)看需要，不論哪個收入群體，只要醫(yī)療上有需要都能得到保障；風(fēng)險有控制。

要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不為錢治病，就是消除逐利機(jī)制。這并不等于要讓醫(yī)生拿低工資，而是要引導(dǎo)醫(yī)生在看病的時候按照醫(yī)學(xué)的規(guī)律、病人的病情，因病施治、合理診斷、合理治療、合理用藥，而不是直接通過醫(yī)療行為獲利。

個人認(rèn)為，下一步改革要從3個方面著力：醫(yī)保方面，要進(jìn)一步擴(kuò)大大病醫(yī)保，同時推進(jìn)精準(zhǔn)補(bǔ)償，對一些特殊群體，比如貧困人口、特殊的疾病要給予特別的保障。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策方面，要堅持公立和非營利為主體。

薪酬制度改革方面，全面推行醫(yī)生的崗位薪酬制，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生回歸看病的角色，藥品回歸治病的功能。

體制問題應(yīng)加快理順

雷海潮：

下一步深化改革要從推動行政管理體制入手，實現(xiàn)高效、協(xié)調(diào)、精簡、統(tǒng)一，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保和諧、一致的健康政策。

在醫(yī)?；I資方面，雖然近年來已經(jīng)有了顯著進(jìn)步，但是，與實現(xiàn)2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的衛(wèi)生策略，建立全民統(tǒng)一的健康保障覆蓋的要求，還有較大的差距。而且，我們雖然把管理功能整合到了一起，但還沒有形成一個統(tǒng)一的籌資體系。下一步，應(yīng)建立一個統(tǒng)一的籌資體系，實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，并建立單一支付體系，即把財政資金和醫(yī)保資金進(jìn)行整合。

在服務(wù)體系方面，當(dāng)前我國的醫(yī)療服務(wù)體系對于一些關(guān)系還沒有處理好。比如，公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。其實非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是滿足政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能夠滿足的那一部分需求。所以，政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該主要通過醫(yī)療保險和財政進(jìn)行籌資，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠商業(yè)性的健康保險來籌資，而不是都通過基本醫(yī)療保險去尋求籌資的機(jī)制和渠道。

今后，如果我們能夠把這些體制的基本問題理順，醫(yī)療保障水平、服務(wù)能力和服務(wù)技術(shù)，以及醫(yī)患之間在服務(wù)過程當(dāng)中的滿意度都將得到持續(xù)提升。

基層機(jī)構(gòu)真正回歸公益性

徐恒秋：

醫(yī)改十年，基層醫(yī)療衛(wèi)生改革在公益性上取得了標(biāo)志性進(jìn)展，通過藥品招標(biāo)采購倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，使得以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象得以消除。

關(guān)于醫(yī)改未來的發(fā)展，我有幾點思考：醫(yī)療資源配置應(yīng)該更加科學(xué)、精準(zhǔn)，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置與基層的資源如何整合，真正為老百姓提供切實需要的醫(yī)療服務(wù)；基本醫(yī)療的公益性必須堅持；醫(yī)改制度在未來要更加貼近群眾的需求，更多探索接地氣的、老百姓迫切需要的政策，避免醫(yī)改政策流于形式。

消除醫(yī)療發(fā)展不平衡

潘維：

過去十年，我國近14億人基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，這樣的保障即使在發(fā)達(dá)國家中也是罕見的，這是社會主義制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。同時，我們的人均壽命也在穩(wěn)步增長，嬰兒死亡率也在降低。

未來，醫(yī)改仍然有一些需要努力的地方：向醫(yī)療服務(wù)平衡、均等的方面努力。百姓與領(lǐng)導(dǎo)者、老人與年輕人，在生病時候可以享受到同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，生病敢看病，對生病看病不感到恐懼。依靠個人、社區(qū)、地方政府、中央政府四輪驅(qū)動，逐步減輕甚至消除醫(yī)療發(fā)展不平衡的問題等。

深化醫(yī)改需不忘初心

張雅潔：

自2009年國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，廣東省廣州市委、市政府認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，堅持了“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，扎實穩(wěn)妥推進(jìn)各項改革任務(wù)。

在醫(yī)改創(chuàng)新方面，廣州市創(chuàng)新開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)、改革智能監(jiān)控作用。于2017年2月全面實現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)互通。自2018年1月起全面實施按病種分值付費(fèi)，實現(xiàn)住院病種全覆蓋。長期護(hù)理保險國家試點工作也已經(jīng)全面施行。

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)方面，廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)智能化水平取得一定成績。廣州市全民健康信息平臺，今年年底可實現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部接入。醫(yī)保移動支付建設(shè)初見成效，目前醫(yī)保移動支付已經(jīng)覆蓋廣州市所有三甲醫(yī)院及部分二甲醫(yī)院。

對于未來的醫(yī)改工作，我認(rèn)為，需要做到3個堅持：堅持不忘初心，深化醫(yī)改的直接目標(biāo)是解決群眾看病難，看病貴的問題，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，通過改革真正給老百姓帶來實惠，減輕負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深化醫(yī)改工作涉及面廣、關(guān)注度高、任務(wù)繁重，必須充分發(fā)揮好黨委政府總攬全局、協(xié)調(diào)各方的主導(dǎo)作用。堅持解放思想。當(dāng)前，深化醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅區(qū)，只有不斷解放思想，勇于創(chuàng)新，以新的思路舉措謀劃和推進(jìn)醫(yī)改工作才能最終實現(xiàn)改革目標(biāo)，更好為群眾服務(wù)。

進(jìn)一步破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制

肖世宣：

自2013年起，福建省三明市公立醫(yī)院對醫(yī)師、醫(yī)技、藥師按照級別和崗位不同實行不同等級的目標(biāo)年薪制，并規(guī)定公立醫(yī)院總額只能與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤。自實行院長年薪制，到后面實行醫(yī)生、技師、臨床藥師目標(biāo)年薪制以來，醫(yī)生隊伍已經(jīng)樹立了按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬的理念。2015年，三明市開始施行公立醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制，進(jìn)一步破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。

通過實行工資總額制度下的全員目標(biāo)年薪工分制，三明市公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步回歸，遏制了公立醫(yī)院創(chuàng)收的沖動，使醫(yī)務(wù)人員收入陽光化、合法化，讓醫(yī)生回歸到治病角色，促進(jìn)了合理檢查、合理用藥、合理診療。在薪酬制度上，我們設(shè)計了不同職業(yè)團(tuán)隊工資總額分配比例，規(guī)定了醫(yī)生、護(hù)理、行政人員的最高年薪，體現(xiàn)了績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保證了內(nèi)部人員的薪酬水平，醫(yī)務(wù)人員從勞務(wù)中獲取報酬和參與改革的積極性得到了提高。同時，通過工分制度，在健康教育上設(shè)置工分，使醫(yī)生愿意做健康教育、健康促進(jìn)工作，有效提升了慢病一體化水平。

三個不變與三個轉(zhuǎn)變

吉文橋：

醫(yī)改之初，江蘇省淮安市沒有一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感低，人才外流嚴(yán)重。醫(yī)改以來，淮安市研究成長起了5家三甲醫(yī)院。在人才引進(jìn)方面，淮安市目前共有超過200名醫(yī)學(xué)博士，其中有不少海外留學(xué)歸國人才。教學(xué)科研方面，淮安市已經(jīng)申請一批國家級醫(yī)教研項目，同時與英、美等國家簽訂了國際醫(yī)療合作項目。

淮安市醫(yī)改主要遵循“三個不變”原則，即機(jī)構(gòu)職能不變，財政投入額度不變，職工薪酬制度不變。在加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感上下功夫，提高醫(yī)生職業(yè)獲得感，更多得留住人才。

淮安市醫(yī)改下一步工作要繼續(xù)從醫(yī)院建設(shè)向“三轉(zhuǎn)一響”轉(zhuǎn)變，即局長圍繞院長轉(zhuǎn)，院長圍繞醫(yī)生轉(zhuǎn)，局長、院長帶著醫(yī)生圍繞百姓的安康轉(zhuǎn)，做響服務(wù)民生的品牌。要對醫(yī)改工作進(jìn)行宣傳，宣傳工作不應(yīng)該是醫(yī)改工作的“最后一公里”，應(yīng)該是與人民群眾最貼近的工作，要告訴人民醫(yī)改改什么、醫(yī)改如何改，讓老百姓對關(guān)乎身體健康的政策有切實的了解，享受到最多的實惠和最好的服務(wù)。