高端對(duì)話丨國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副巡視員 劉利群

文丨本刊記者 寧艷陽(yáng)

3月15日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，引發(fā)業(yè)界高度關(guān)注。為什么要建設(shè)社區(qū)醫(yī)院？社區(qū)醫(yī)院將建成什么樣？政府職能部門將提供哪些政策支持？帶著這些問(wèn)題，記者采訪了國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副巡視員劉利群。

解決接得住的問(wèn)題

《中國(guó)衛(wèi)生》：近年來(lái)，為了建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，國(guó)家先后開展了“示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建活動(dòng)”“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活動(dòng)”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)”等。今年，國(guó)家衛(wèi)生健康委又決定開展“社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作”。開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的背景是什么，想要達(dá)到怎樣的建設(shè)目標(biāo)？

劉利群：上世紀(jì)90年代后期，我國(guó)開始建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，1999年7月，原衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》。當(dāng)時(shí)，針對(duì)城市醫(yī)療資源相對(duì)比較豐富的情況提出，依托現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能改造，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，避免重復(fù)建設(shè)。2006年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要通過(guò)調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對(duì)政府舉辦的一級(jí)、部分二級(jí)醫(yī)院和國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立；現(xiàn)有衛(wèi)生資源不足的，應(yīng)加以補(bǔ)充和完善。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多數(shù)由其他類型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改造而成，2006年原衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，考慮到城市資源配置情況，對(duì)于部分新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要求原則上不設(shè)普通治療床位，臨床科室以全科醫(yī)療科為主，同時(shí)設(shè)置中醫(yī)、康復(fù)、預(yù)防保健科等科室，其他臨床科室未做要求。在此情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的臨床科室如外科、婦科、產(chǎn)科等逐漸萎縮，住院服務(wù)功能也逐漸弱化。截至2017年年底，有床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的60%左右。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，分級(jí)診療制度亟待建立完善。在今年全國(guó)兩會(huì)部長(zhǎng)通道上，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉提出，“從某種意義上說(shuō)，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。在這樣的時(shí)代背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力受到極大的考驗(yàn)。特別是在一些城市，原來(lái)的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)改造已經(jīng)變成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城市中只剩下三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院出院病人的后續(xù)治療、康復(fù)服務(wù)必須由社區(qū)機(jī)構(gòu)承接，如果社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)、接不住病人，勢(shì)必影響改革的總體進(jìn)程。

同時(shí)，居民日益增長(zhǎng)的、多元化的健康需求，也要求部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在臨床?？品?wù)、住院服務(wù)、設(shè)施設(shè)備配備、檢驗(yàn)檢查能力等方面有所提升。

為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委決定在河北、山西等20個(gè)省份開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作。希望通過(guò)推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，拓寬基層衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展空間，提升居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度和利用率。

當(dāng)然，試點(diǎn)范圍由試點(diǎn)省份結(jié)合實(shí)際自行確定，可以在省內(nèi)的一個(gè)地市開展試點(diǎn)，也可在全省范圍內(nèi)開展試點(diǎn)?？傮w上，還是要解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接得住的問(wèn)題，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，強(qiáng)化一部分有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力。

試點(diǎn)建設(shè)不搞一刀切

《中國(guó)衛(wèi)生》：目前的城市醫(yī)療資源已經(jīng)非常豐富，如何避免建成后的社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)搶病源、浪費(fèi)醫(yī)療資源？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)應(yīng)該在當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃范圍之內(nèi)，選擇一部分有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行提升，并不是所有機(jī)構(gòu)都要建成社區(qū)醫(yī)院。

在城市地區(qū)，尤其是一些醫(yī)療資源不是特別豐富的城市，應(yīng)該設(shè)立能夠承接三級(jí)醫(yī)院病人的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。例如，某些市轄區(qū)，幾十萬(wàn)人口，區(qū)域內(nèi)沒(méi)有區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅有若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都沒(méi)有床位或者床位很少。通過(guò)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，選擇幾家有條件的、基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成社區(qū)醫(yī)院，就能很好地承接三級(jí)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)病人。

在農(nóng)村地區(qū)，可以選擇服務(wù)人口相對(duì)比較多、服務(wù)需求比較旺盛、支付能力比較強(qiáng)的中心衛(wèi)生院，通過(guò)縣域醫(yī)共體的建設(shè)，加掛縣醫(yī)院分院的牌子，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的功能，緩解縣醫(yī)院的醫(yī)療壓力。實(shí)際上，社區(qū)醫(yī)院的名字不一定就叫“社區(qū)醫(yī)院”，這樣的分院也是社區(qū)醫(yī)院。

如果某個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源已經(jīng)非常豐富，有一部分二級(jí)醫(yī)院可以承擔(dān)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就不一定再往社區(qū)醫(yī)院的方向發(fā)展。當(dāng)然，并不是說(shuō)不掛社區(qū)醫(yī)院牌子能力就不強(qiáng)，比如，有些大城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，雖然不設(shè)住院床位，除了全科以外也沒(méi)有特別多的臨床專科，但門診量很大，一年能看幾十萬(wàn)人次的門診病人，說(shuō)明老百姓認(rèn)可度比較高，客觀上也分流了大型公立醫(yī)院的大量病人。

因此，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)要因地制宜、不搞一刀切。社區(qū)醫(yī)院建設(shè)要以滿足轄區(qū)服務(wù)人群基本健康需求為基礎(chǔ)，無(wú)論是臨床?？?，還是住院病床設(shè)置，都應(yīng)適度、適宜，不能盲目擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

倚重全科 發(fā)展?？?/h2>

《中國(guó)衛(wèi)生》：加掛“社區(qū)醫(yī)院”的牌子后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有什么變和不變的地方？

劉利群：不變的內(nèi)容包括：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后加掛牌子，仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。服務(wù)范圍基本不變，主要是服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的人群，當(dāng)然也允許有一定的服務(wù)輻射。服務(wù)功能不變，還是要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、常見病多發(fā)病診療服務(wù)等任務(wù)。服務(wù)模式不變，還是要強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式為主體，強(qiáng)調(diào)全人的、連續(xù)性的健康管理服務(wù)，強(qiáng)調(diào)相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。

管理方面，法人主體地位不變，第一名稱不變，經(jīng)營(yíng)性質(zhì)不變，現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)償水平和優(yōu)惠政策不降低不縮水，仍然是一類事業(yè)單位。希望通過(guò)這些不變的內(nèi)容，尤其是財(cái)政補(bǔ)助和優(yōu)惠政策的保留，保持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定。

變化的內(nèi)容包括：總體來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)就是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能拓展和服務(wù)能力提升，給予更大的發(fā)展空間，更好滿足群眾健康需求。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作提出，在《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》科室設(shè)置要求的基礎(chǔ)上，至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）科、血液透析科等專業(yè)科室中的5個(gè)二級(jí)學(xué)科科室，有條件的可設(shè)置部分三級(jí)學(xué)科科室。

我們鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身發(fā)展情況，在原有基礎(chǔ)上增設(shè)一些適合基層發(fā)展、有服務(wù)需求的臨床科室。例如，基層“一老一小”“婦兒保健”等需求較旺盛，且基層一直承擔(dān)著老年人健康管理、婦幼保健任務(wù)，因此鼓勵(lì)其增設(shè)婦科、兒科、安寧療護(hù)（臨床關(guān)懷）科等。再如，血液透析標(biāo)準(zhǔn)要求、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，在人口比較密集的農(nóng)村地區(qū)，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可增設(shè)血液透析科，方便患者就近獲得醫(yī)療服務(wù)。

科室設(shè)置中有一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，即內(nèi)科和全科的關(guān)系。內(nèi)科和全科就服務(wù)內(nèi)容來(lái)說(shuō)有很多重合，如果單獨(dú)設(shè)置，一方面老百姓不知道該選哪個(gè)，另一方面也不利于機(jī)構(gòu)內(nèi)部全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。畢竟，全科執(zhí)業(yè)范圍更廣、更能體現(xiàn)健康管理服務(wù)的連續(xù)性，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式也是基層服務(wù)模式的主體，建議將內(nèi)科和全科整合在一起。另外，功能相似的老年科也可以整合進(jìn)來(lái)。

在專科建設(shè)方面，有幾個(gè)問(wèn)題需要注意：一是必須結(jié)合當(dāng)?shù)乩习傩盏男枨?，一定要有服?wù)人群的規(guī)模，?？撇拍馨l(fā)展起來(lái)。二是鼓勵(lì)發(fā)展特色?？?，做強(qiáng)做大某幾個(gè)?？?，而不是說(shuō)每個(gè)科室都進(jìn)行一樣的發(fā)展，要遵循醫(yī)院建設(shè)規(guī)律，用特色?？茙?dòng)醫(yī)院綜合發(fā)展。三是特色?？平ㄔO(shè)要適度，不是做得越細(xì)越好，要適合基層功能定位，不是要建成?？漆t(yī)院。

另外，在住院服務(wù)方面，建設(shè)試點(diǎn)要求社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際開放床位數(shù)≥30張，床位使用率≥75%。之所以這么要求，是因?yàn)橹挥幸欢ǖ囊?guī)模才能保障機(jī)構(gòu)收益。至于床位怎么設(shè)置、側(cè)重于哪些?？?，由社區(qū)醫(yī)院自己來(lái)定。建議更多的應(yīng)該是有一定?？菩再|(zhì)的床位，綜合考慮轄區(qū)內(nèi)的健康需求，突出醫(yī)療?？铺厣?，做大做強(qiáng)某幾個(gè)?？撇^(qū)，也可以承接部分三級(jí)醫(yī)院?？谱≡翰∪说目祻?fù)、護(hù)理等接續(xù)性服務(wù)，以及醫(yī)院、其他同級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院還有延伸的內(nèi)容：加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合二級(jí)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，可以參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審，目前已經(jīng)有一些地方在做探索。二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的服務(wù)項(xiàng)目不同、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同，希望能帶給社區(qū)醫(yī)院更好的發(fā)展環(huán)境。

避免成為一場(chǎng)一哄而上的運(yùn)動(dòng)

《中國(guó)衛(wèi)生》：《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》中提到，“成熟一個(gè)設(shè)置一個(gè)，數(shù)量服從質(zhì)量”。這方面怎么解讀，怎么保障？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)不能搞新一輪的盲目擴(kuò)張規(guī)模，市、區(qū)兩級(jí)要做好規(guī)劃，避免成為一場(chǎng)一哄而上的運(yùn)動(dòng)。

地方要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，包括區(qū)域里到底要建幾家社區(qū)醫(yī)院，建成后的社區(qū)醫(yī)院要更好地與區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展，避免無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。

要做好社區(qū)醫(yī)院的遴選、評(píng)審工作。社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)機(jī)構(gòu)一定要符合基本條件以及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要結(jié)合自身情況補(bǔ)齊短板、拓展科室。審核過(guò)程不僅是建設(shè)工作的把關(guān)環(huán)節(jié)，更要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到促進(jìn)作用，將建設(shè)過(guò)程作為糾偏過(guò)程。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)堅(jiān)持成熟一個(gè)發(fā)展一個(gè)，并沒(méi)有提出硬性要求。據(jù)了解，在城市里面，經(jīng)過(guò)好幾輪的建設(shè)，已經(jīng)有相當(dāng)一部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備建設(shè)條件，相信通過(guò)試點(diǎn)，在一兩年內(nèi)能夠建成一批符合目標(biāo)要求的社區(qū)醫(yī)院，通過(guò)建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)能力也能得到明顯提升。

政策放活，基層才能活起來(lái)

《中國(guó)衛(wèi)生》：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)過(guò)程中，要求各地協(xié)調(diào)相關(guān)部門爭(zhēng)取相關(guān)支持性政策，在基層運(yùn)行機(jī)制變化上做些探索。具體來(lái)說(shuō)，包括哪些方面？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中，包括臨床?？瓢l(fā)展、設(shè)施設(shè)備配備、藥品配備使用等，都將向醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院制度發(fā)展。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制非常有限，人力增長(zhǎng)較為困難，增加人力資源是建設(shè)社區(qū)醫(yī)院最基礎(chǔ)的需求。希望地方政策能夠適當(dāng)放活，比如通過(guò)聘用制來(lái)解決編制緊缺，再比如實(shí)行區(qū)域內(nèi)編制統(tǒng)籌規(guī)劃等。

社區(qū)醫(yī)院建成后，臨床?？颇芰Πl(fā)展了，病床多了，收入會(huì)相應(yīng)提高。但收入提高之后，若還是完全按照“收支兩條線”進(jìn)行分配，積極性就沒(méi)有了。因此，要探索通過(guò)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)、提升醫(yī)療服務(wù)能力來(lái)獲得合理的醫(yī)療服務(wù)收入。希望各地能夠進(jìn)一步完善相關(guān)政策，按照“兩個(gè)允許”的要求，扣除必要的成本、運(yùn)營(yíng)費(fèi)用以外，增加的醫(yī)療收入一部分用于分配。分配封頂線不能太低，可參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的績(jī)效工資核定水平來(lái)確定封頂線。

公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要內(nèi)容是價(jià)格調(diào)整。加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，希望也能夠享受一部分醫(yī)院的價(jià)格政策。同樣的項(xiàng)目?jī)r(jià)格應(yīng)該和醫(yī)院進(jìn)行同樣的調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格要進(jìn)行提升，藥品醫(yī)療器械檢查等收費(fèi)要進(jìn)行相應(yīng)的下調(diào)。

此外，在社區(qū)醫(yī)院建設(shè)中，能力提升了，但醫(yī)保額度卻沒(méi)有配套跟上，也很難發(fā)展。希望各地能夠在醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保額度等方面多爭(zhēng)取政策支持。